重症医学科建设与管理指南（2020 版）.docx
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重症医学科建设与管理指南（2020版）
第一章 总则
重症医学（criticalcaremedicine,CCM0是处理和研究各种原因导致的疾病或创伤患者危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。
重症医学科（intensivecareunit,ICU）是重症医学的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时应用系统、连续、高质量的医学监护和诊疗技术进行综合救治，是医院集中监护和救治重症患者、应对重大突发公共卫生事件重症救治的专业科室。
第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，合理使用医疗资源，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，提高应对重大突发公共卫生事件的重症综合救治能力，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师
法》、《医师执业注册管理办法》、《护士条例》和《公共卫生防控救治能力建设方案》等有关法律法规，结合我国重症医学科建设和管理的经验与实际情况，制定本指南。
第二条二级以上（含二级）综合及专科医疗机构均应设立重症医学科，并参照本指南建设和管理。
第三条重症医学科应作为医疗机构中独立的一级临床科室进行建设和管理，床位向全院开放。
第四条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施、人员和工作条件。
第五条重症医学科集中收治各种重症患者和（或）具有潜在高危因素的患者，及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。
第六条医疗机构应当成立以重症医学科为主导的重症救治专家委员会，统筹管理全院重症患者的医疗安全与质量控制。
第七条医疗机构应当建立以重症医学科为主导的重大突发公共卫生事件重症救治应急机制，并提供必要的人力、物力和工作条件等保障。
第八条各级卫生行政部门应加强对各医疗机构重症医学科建设和管理的指导和检查；医疗机构应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。
第九条各级卫生行政部门和医疗机构应制订符合重症医学科医护人员工作特点的晋升条件；设定合理的绩效考核指标，体现高风险、高强度的重症救治工作特征，保障重症医学科医护人员的合理工作报酬，稳定医护人员队伍。
第十条应建立有效机制、制订相关政策，合理解决符合本指南收治标准的
重症患者在重症医学科的诊疗费用，为重症患者的及时救治提供保障。
第二章 病房建设
第十一条ICU应该与其主要服务的医疗区域邻近，以方便重症患者的转运；ICU应尽可能邻近手术室、医学影像科、检验科和输血科（血库）等区域，方便重症患者的检查和治疗。
第十二条ICU应当规划合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，为医务人员、患者和医疗污物等设置符合医院感染控制相关要求的进出通道。
有条件者，建议设置洁净物品供应通道，设置或预留自动化物流传输通道。
第十三条ICU的整体布局应划分医疗区、办公区、污物处理区和生活辅助区等功能区域，各区域相对独立，以减少干扰并有利于感染控制。
ICU医疗区除病房外，还包括中央工作站、配药室、医疗物品材料室、仪器室、实验室、营养准备室、被服室、家属接待室等；办公区包括医师办公室、主任办公室、护理办公室、示教室等；污物处理区包括内镜清洁消毒室、污（废）物处理室等；生活辅助区包括工作人员休息室、更衣室、值班室、盥洗室等。
各功能区房间的数量和空间可根据ICU病床规模、工作人员数量等因素确定。
功能用房面积与病房面积之比一般应达到1.5:
1以上。
ICU的整体布局应当考虑到收治传染性疾病重症患者的需求，能够实现“平
战结合”。
第十四条重症医学科的病床数量应符合医疗机构的功能任务和实际收治重症患者的需要，并兼顾应对重大突发公共卫生事件重症救治的应急功能。
三级综合医院重症医学科的ICU病床数不少于医院病床总数的5%，二级综合医院重症医学科的ICU病床数不少于医院病床总数的2%。
二级以上（含二级）专科医院应根据实际工作需要确定重症医学科的病床数。
ICU的床位使用率以75%为宜。
全年床位使用率平均超过85%时，应该适
度扩大规模。
尽量每天至少保留一张空床以备应急使用。
第十五条ICU内单间病房的使用面积不少于18平方米，多人间病房应保证床间距不少于2.5米。
为减少交叉感染的风险，建议尽可能设置单间病房或分隔式病床。
第十六条ICU应当有良好的自然采光和通风条件；为保持室内空气环境，应独立控制各功能区域或每个单间病房的温度和湿度；可装配空气净化系统，根据需要设置空气净化等级；必要时能够保证自然通风。
第十七条ICU每张床单元均应按“生命岛”模式设置。
每个床单元的电、气
通路应有独立的控制开关；医疗用电与生活照明用电线路应当分开。
第十八条ICU应根据需要，设置一定数量的正压和负压病房。
其中，负压病房的设计应符合收治传染性疾病重症患者的要求。
第十九条ICU病床必须配置足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间病房每床1套，开放式病床至少每2床1套，其他功能区域根据需要配置。
第二十条ICU必须配备功能齐全的医疗信息系统，能够收集ICU床旁各种诊疗和护理信息，并连接医院信息系统。
ICU的医疗信息系统应能满足临床医疗护理、教学、科研、科室行政管理和远程医疗等综合功能需求，并具备升级功能。
第二十一条建议ICU病床配备能变换角度和焦距的高清视频和音频系统，尽量满足日常查看、远程查房、家属探视等功能需要；病床以外其他区域的视频和音频系统可根据实际需要配备。
第二十二条ICU的装修应充分考虑便于清洁、防静电和防火的要求；为便于观察，病床之间、病床与中心工作站之间尽可能保持视觉通透，病房之间可使用半玻式隔断，中间装配窗帘。
第二十三条有条件的医疗机构可根据情况设置重症过渡病房（highdependencyunit,HDU），收治病情相对稳定的重症患者，由重症医学科统一管理。
HDU病区的空间设置可参照ICU标准，并在人员和设备配齐后可升级为标准的ICU，以应对重大突发公共卫生事件重症救治的需求。
第三章 人员配备和技术要求
第二十四条重症医学科必须配备足够数量的医护人员。
重症医学科的医护人员应当经过重症医学的专业培训，掌握重症医学基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作的能力。
重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.8:
1，护士人数与床位数之比不低于3:
1。
非重症医学专业的医师转岗到重症医学科工作，经科室培训合格后，即可按照《医师执业注册管理办法》办理变更执业范围。
重症医学科可以根据临床需要，配备适当数量的医疗辅助人员。
HDU配备医师人数与床位数之比不低于0.5:
1，护士人数与床位数之比不低于2:
1。
第二十五条重症医学科应至少配备一名本专业副高以上（含副高）专业技术职务任职资格的重症医学专科医师担任行政主任，全面负责科室学科建设和行政管理。
非重症医学专业医师担任重症医学科行政主任或副主任者，除执业范围应变更为重症医学外，需有在三级医院重症医学科连续工作或进修一年的资历。
重症医学科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，具备较强的行政管理能力，且具有在重症医学科连续工作三年以上或三级医院重症医学科进修一年的经历。
第二十六条重症医学科医师必须具备重症医学相关理论知识，经过严格的专业理论和技术培训，掌握重症医学相关的生理学及病理生理学知识、临床药理学知识和医学伦理学概念，胜任对重症患者进行各项监测、治疗与管理的要求。
第二十七条重症医学科医师应掌握以下临床理论知识与技能：
（一）心肺复苏；
（二）休克；（三）呼吸功能衰竭；（四）心功能不全、严重心律失
常；（五）急性肾功能不全；（六）中枢神经系统功能障碍；（七）严重肝功能障碍；（八）胃肠功能障碍与消化道大出血；（九）急性凝血功能障碍；
（十）严重内分泌与代谢紊乱；（十一）水电解质与酸碱平衡紊乱；（十二）肠内与肠外营养支持；（十三）镇静与镇痛；（十四）严重感染；（十五）多器官功能障碍综合症；（十六）免疫功能紊乱；（十七）临床药理；（十八）重症早期预警和预防；（十九）重症康复。
第二十八条重症医学科医师除一般临床监护和诊疗技术外，应根据科室工作需要，掌握以下监测与诊疗技术：
（一）心肺复苏术；
（二）人工气道建立与管理；（三）氧疗与机械通气技术；（四）纤维支气管镜技术；（五）深静脉及动脉置管技术；（六）血流动力学监测技术；（七）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（八）电复律与心脏除颤术；（九）床旁临时心脏起搏技
术；（十）持续血液净化技术；（十一）床旁超声监测；（十二）疾病危重程度评估方法；（十三）体外膜肺技术（三级医院）。
鼓励重症医学科医师把国
内外优秀的学术成果引入临床工作中，创新、探索开展新技术，以满足临床需
要，促进重症医学学科的发展。
第二十九条重症医学科医师每年至少参加一次省级或省级以上重症医学继续医学教育培训，不断更新专业知识。
第三十条重症医学科护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，并经过科室考核合格后，才能独立上岗。
除常规临床护理技术外，应根据科室工作需要，掌握各系统重症患者的常规护理，监护设备和信息系统的使用，氧疗技术，呼吸机常规使用技术，心脏除颤技术，重症康复一般技术；气道管理，各类导管的管理，各类输液泵（注射泵）的应用和管理，疼痛管理；各系统器官功能监测护理，血液净化护理，水、电解质及酸碱平衡监测护理，营养支持护理，心理护理；医院感染预防与控制，内镜使用及重症患者抢救配合技术等。
鼓励通过日常培训和继续教育等途径，不断更新知识，提高技术水平。
第四章设备配置
第三十一条重症医学科必须配备必要的监测、检查和治疗设备，以保证重症患者的救治需要。
第三十二条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供影像学、生化、免疫、病原微生物、药学等相关检查和检验服务。
第三十三条ICU的诊疗设备配置：
（一）ICU应该配置不间断电源系统，功率至少满足病房的照明和诊疗设备的应急需要，维持1小时以上。
（二）每床配置完善的功能设备带或功能架，每张病床至少配置18个电插座，氧气、压缩空气和负压吸引接口各两套；提供电、医用氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。
（三）配置适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。
（四）每床配置床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
为便于安全转运患者，每个ICU病区至少配置便携式监护仪1台。
（五）每床配置1台常规呼吸机；每个ICU病区应另外配置至少1台常规呼吸机备用。
每床配置简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。
为便于安全转运患者，每个ICU病区至少应配置便携式呼吸机1台。
根据需要配置适当数量的高流量氧疗仪和无创呼吸机。
（六）每床均应配置输液泵、微量注射泵和肠内营养输注泵，其中微量注
射泵每床4套以上。
（七）ICU应配置心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、超声诊断仪、临时体外起搏器、支气管镜及清洁消毒设备、物理排痰装置、电子升降温设备、用于血栓预防的气动加压泵等；根据临床需要决定具体配置的数量。
（八）颅内压、脑电监测设备，主动脉内球囊反搏（IABP）设备、体外膜氧合（ECMO）设备、重症康复器械等设备，根据临床需要进行配置。
（九）HDU病床的功能设备带或功能架、监护仪等固定设备配置按照ICU
病床配置标准执行；诊疗设备根据临床需要配置，也可以与ICU共享使用。
（十）重症医学科应根据学科的发展，结合实际临床需要，适时配置相关诊疗设备，以保持学科的临床技术水平。
第五章质量管理
第三十四条重症医学科应当根据医院管理的要求，建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。
第三十五条重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专（兼）职人员负
责医疗质量和安全管理。
第三十六条重症医学科收治以下患者：
（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能障碍或衰竭，经过严密监护和加强诊疗短期内可能得到恢复的患者。
（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效诊疗可能减少死亡风险的患者。
（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和诊疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
（四）重大突发公共卫生事件的重症患者。
（五）其他适合在重症医学科进行监护和诊疗的患者。
慢性消耗性疾病、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。
第三十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科，到其他专科继续治疗：
（一）器官或系统功能衰竭已基本纠正或接近原来的功能状态，无需生命支持治疗者。
（二）患者和（或）家属不同意继续在重症医学科诊疗者。
（三）病情状况不能从继续加强监护诊疗中获益者。
第三十八条医院应建立相关机制，制订有效措施，保证重症患者及时转入和（或）转出重症医学科。
第三十九条重症医学科的患者由重症医学科医师具体负责诊疗管理。
病情需要时，其他专科医师应及时提供会诊，必要时可组织多学科协同诊疗（multipledisciplinaryteam，MDT）。
第四十条重症医学科应承担全院医务人员重症相关基本知识和技能的培训工作，与其他专科共享重症医学理念。
重症医学科可组建快速反应小组（rapidresponseteam,RRT/medicalemergencyteam,MET），参与全院的重症预警和现场快速处置，以满足医院内重症患者的诊疗需求。
条件具备时，重症医学科可开设ICU门诊，以满足重症患者出院后的医疗需求。
第四十一条为贯彻落实公共卫生防控救治能力建设的要求，医疗机构应完善重大突发公共卫生事件的应急救治工作机制和预案。
除必要的设备和物资储备外，应当建立相关专业医护人员到重症医学科轮转3–6个月的培训机制。
第四十二条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及其他医院感染防控措施，加强各种医院获得性感染及耐药菌的监测与防控。
第四十三条重症医学科应当严格限制非医务人员的访视。
如确有必要，应限制访视人数和访视时间，按照遵循医院感染预防控制的相关规定穿着防护用品。
第六章监督管理
第四十四条省、市级卫生行政部门应积极推进成立重症医学质量控制中心或重症医学专家委员会，可委托其对辖区内医疗机构的重症医学科进行质量评估和检查指导。
第四十五条医疗机构应当配合卫生行政部门委托开展的质量评估与检查指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料，对发现的问题应在限期内整改。
第四十六条本指南由国家卫生健康委员会负责解释。
第四十七条本指南自公布之日起施行。
重症医学科建设与管理指南（2020版）附录
附录一 《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写委员会
附录二 《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写背景情况介绍附录三 国家相关政策文件有关重症医学学科建设的要求
附录四 我国重症医学医疗资源基本情况及问题分析附录五 重症医学科医疗质量与安全评价指标的分析
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》附录一
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写委员会
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写委员会
杜斌 中国医学科学院北京协和医院
覃铁和 广东省人民医院
席修明 首都医科大学附属复兴医院
周建新 首都医科大学附属北京天坛医院
姜利 首都医科大学宣武医院
康焰 四川大学华西医院
邱海波 东南大学附属中大医院
管向东 中山大学附属第一医院
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写委员会秘书
胡小芸 中国医学科学院北京协和医院
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》执笔人
覃铁和 广东省人民医院
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》外审专家
邢学忠 中国医学科学院肿瘤医院
王宏志 北京大学肿瘤医院
王常松 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
马刚 中山大学附属肿瘤医院
王东浩 天津医科大学肿瘤医院
朱彪 复旦大学附属肿瘤医院
陈祖君 中国医学科学院阜外医院
刘楠 首都医科大学附属北京安贞医院
刘彬 武汉亚洲心脏病医院
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》附录二
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》编写背景情况介绍
20世纪中叶，重症医学起源于西方发达国家，是最年轻的临床医学分支学科之一。
1982年，中国医学科学院北京协和医院建立了我国第一个与国际理念接轨的重症监护病房（ICU），并在此基础上，于1984年成立了中国第一个加强医疗科，后更名为重症医学科。
近40年来，党和国家对人民健康高度重视，不断加大卫生事业的投入，我国重症医学在学科建设、诊疗技术以及科学研究等方面也取得了长足进步。
在完成住院重症患者救治任务的同时，重症医学在历次重大公共卫生事件的医疗救治工作中发挥着不可替代的作用。
时至今日，重症医学科已经成为现代临床医学最为重要的平台学科之一，汇集了医院病情最为危重的患者，同时也对重症医学科的医疗和护理质量提出了更高要求。
自从80年代末开始，当时的卫生部在颁布的医院管理建设相关文件中，即纳入了有关ICU的基本要求。
2009年1月19日，国家卫生部发布关于在
《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知。
2月13日，卫生部办公厅印发了《重症医学科建设与管理指南（试行）》，要求“具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平…逐步建立规范的重症医学科”。
《重症医学科建设与管理指南（试行）》的发布，对于规范重症医学科学科建设、改善医疗条件、健全规章制度等诸多方面，起到了极大的推动作用。
然而，随着近年来重症医学学科体系的不断完善，有必要对《重症医学科建设与管理指南（试行）》进行更新和完善，助力重症医学学科的可持续发展。
受国家卫生健康委员会医政医管局委托，中国医师协会重症医学医师分会组织国内多名专家，梳理了既往政策文件中有关重症医学科学科建设的具体要求，分析了我国重症医学科的现状及存在问题，归纳了国内外有关重症医学医疗护理质量的各种评价指标，并在此基础上形成了《重症医学科建设与管理指南（2020版）》。
《重症医学科建设与管理指南（2020版）》附录三
国家相关政策文件有关重症医学学科建设的要求
首都医科大学北京宣武医院姜利
一．相关文件
近年来，国家卫生部、国家卫生和计划生育委员会及国家卫生健康委员会发布了多项文件，对于重症医学科建设的多个方面提出了具体要求（表1-1）。
表1-1国家卫生部和国家卫生和计划生育委员会发布的涉及重症医学科建设要求的政策文件
文件
发布时间
发布单位
文件编号
重症医学建设与管理指南（试行）
2009年
卫生部
卫办医政发[2009]23号
医院评审暂行办法
2011年
卫生部
卫医管发[2011]75号
三级综合医院评审标准实施细则
2011年
卫生部
卫办医管发[2011]148号
医疗质量管理办法
2016年
国家卫计委
中华人民共和国国家卫生和计
划生育委员会令第10号
三级综合医院医疗服务能力指南
2016年
国家卫计委
国卫办医函[2016]936号
（2016年版）
二．具体内容
1.科室布局与设置
《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的规定（P1）：
1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
[C]
1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
[B]符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
[A]符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的规定（P69-71）
4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（★）
4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
[C]
1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要
求。
2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
[B]符合“C”，并
1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
[A]符合“B”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
《重症医学科建设与管理指南》第二章的规定（基本条件）：
第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。
第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。
第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。
第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。
重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。
第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病
房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。
第十三条重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。
《三级综合医院医疗服务能力指南》的规定（基本设置）
1.1床位规模
1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%-8%
2.设备配备
以下摘自《重症医学科建设与管理指南》附件2的规定（重症医学科基本设备）
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