胸腔穿刺术操作规范及评分标准修订版之欧阳与创编.docx
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胸腔穿刺术操作规范及评分标准修订版之欧阳与创编
胸腔穿刺术操作规范
时间：
2021.03.08
创作：
欧阳与
【题干】
患者男性，26岁，胸闷气短2周，查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质不明，现需作诊断性穿刺，请你施行胸腔穿刺术，并抽取50ml胸水送检。
【操作前准备】
拿病历板。
报告操作开始。
核对医嘱，熟悉患者病情，明确胸穿适应症，排除禁忌症，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书）。
嘱患者做好准备。
卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）。
戴帽子。
戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）。
准备物品：
胸腔穿刺包1个（内有铺巾1个，洞巾1个，弯钳l个，无齿镊l个，12号及16号胸穿针各1个，弯盘1个，方纱布3块，含棉球消毒杯1个，治疗碗1个），碘伏1瓶，棉签1包，无菌纱布1包，医用胶布1卷，砂轮1个，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器各1个，医用标记笔1支，试管架1个，试管3-4个。
操作者立于患者拟穿刺侧，物品及治疗车置于操作者右手。
您好，请问是xx先生么？
核对腕带，患者信息无误。
我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术，请您配合，不用紧张。
【摆体位、定穿刺点】
卫生手消毒。
协助患者摆体位：
患者反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。
请您在操作过程中保持这个体位。
现在为您做背部叩诊检查。
卷起患者上衣，充分暴露背部。
自上而下、左右对称进行叩诊。
选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作选取左/右肩胛下角线第8肋间为穿刺点，记号笔标记。
卫生手消毒。
【开包、消毒、铺巾】
拿起穿刺包，观察包外灭菌指示胶带。
穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损，可以使用。
打开穿刺包外包布。
抽出无齿镊，持镊打开穿刺包内包布。
查看灭菌指示卡，灭菌指示卡变色达标，灭菌合格。
摆开穿刺物品，检查是否齐全。
穿刺物品齐全。
无齿镊夹出消毒杯。
助手述碘伏在有效期内，可以使用。
向消毒杯内注入碘伏。
对患者说现在开始消毒，可能会感觉有点儿凉，请不要用手触碰已消毒区域。
镊子夹持碘伏棉球，镊子尖端不得超过持镊手指水平（两把消毒镊时，交替传递棉球），以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。
用后棉球弃于治疗车下层或地上的医疗废物桶内，镊子及消毒杯放于治疗车下层。
拿起无菌手套。
无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。
戴无菌手套。
助手打开注射器：
5ml注射器包装无破损，在有效期内，可以使用。
撕开外包装，操作者戴手套后从中抽出注射器（注意避免碰触外包装），或助手投放注射器于穿刺包内无菌区。
50ml注射器同上投放。
检查穿刺针。
以注射器抽取适量空气，分别向两穿刺针橡胶管尾端注气，穿刺针通畅，可以使用。
铺巾：
先将铺巾置于患者肩颈部，注意用巾角保护双手。
再铺洞巾，用巾钳固定上面两角。
同时对患者说：
正在给您铺消毒巾，请您不要用手触碰消毒巾覆盖的区域。
【麻醉】
铺巾同时助手准备麻药：
碘伏棉签消毒安瓿瓶蓝点下方瓶颈处，砂轮割据，再次碘伏棉签消毒。
铺巾后与助手核对麻药，两人均述2%利多卡因。
助手纱布包裹折断瓶颈，弃于利器盒中。
操作者用5ml注射器抽取3-5ml麻药，针尖斜面向下进入安瓿瓶液面下，抽吸药液，针尖不触及安瓿外口，抽完后排出注射器内空气，助手将安瓿放置于利器盒中。
现在开始打麻药，会有一点点疼，请不要深呼吸，不要咳嗽。
左手绷紧穿刺点皮肤（掌心握纱布），右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5°角进针，注入0.1ml药液，局部形成圆形隆起皮丘。
先在穿刺点皮内注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。
若回抽时见胸水，提示已进入胸膜腔，停止注射，拔出注射器，估计穿刺深度。
拔针后用左手干纱布檫拭穿刺点，穿刺点无渗血。
【穿刺、留标本】
诊断性穿刺，选择较细（或12号）穿刺针。
在距橡胶管末端2-3cm处用弯钳夹闭。
右手拇指及食指持穿刺针，右手掌握住橡胶管及弯钳。
左手掌内握纱布备用。
已经麻醉好了，现在准备穿刺，请不要深呼吸，不要剧烈咳嗽，如果有不舒服请随时告诉我。
助手拿无菌手套。
无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。
戴无菌手套。
操作者左手指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。
当有落空感时，表示针尖已进入胸膜腔。
左手固定穿刺针，右手持弯钳将橡胶管末端递于助手（橡胶管仍为夹闭状态）。
助手用50ml注射器接橡胶管末端后，操作者松开弯钳，助手抽取胸水，并报告胸水性状，抽出淡黄色清亮胸水。
若抽液不畅，可将穿刺针稍作移动。
抽液时询问患者有没有什么不舒服？
抽液50ml后，操作者用弯钳夹闭橡胶管末端。
助手拔下注射器，将胸水注入试管上的试管内，立即送胸水常规、生化等检查。
助手摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手。
操作者右手拔出穿刺针，左手立即用纱布按压穿刺点。
右手将穿刺针放至弯盘，再取两块消毒纱布备用。
按压2分钟，拿起纱布，无渗血渗液。
助手用碘伏棉签再次消毒穿刺点，操作者换右手两块纱布覆盖穿刺点。
一手固定纱布，一手松开巾钳，撤去洞巾及铺巾，置于治疗车下层。
助手水平粘贴2-3道胶布固定纱布（胶布两侧各超出纱布宽度的2/3）。
对患者说：
穿刺已经结束，谢谢您的配合，请尽量保持穿刺点干燥，如果有不舒服请及时告知医生。
【术后整理】
助手帮患者整理衣物，摆舒适体位。
操作者整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。
摘手套，弃于医疗废物桶。
流动水洗手。
摘口罩，先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢至医疗废物桶内。
摘帽子，丢至医疗废物桶内。
卫生手消毒。
报告操作完毕。
胸腔穿刺操作评分标准
项目
项目总分
内容及评分标准
满分
得分
操作前准备
15
熟悉患者病情，明确适应症，排除禁忌症，签署知情同意书（口述）。
缺一项扣0.5分
2
卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）一项不合格扣0.5分
2
正确佩戴帽子、口罩（系带式外科口罩，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）一项不合格扣0.5分
2
准备物品：
胸腔穿刺包，碘伏，棉签，无菌纱布，医用胶布，砂轮，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器，标记笔，试管架，试管3-4个。
少准备一项扣0.5分，扣完为止
5
检查无菌及一次性物品有效期及灭菌是否合格（也可于操作时进行）少检查一件扣0.5分，扣完为止
2
物品置于治疗车上，操作者立于患者拟穿刺侧，治疗车置于操作者右手。
核对患者信息。
一项不正确或未做扣0.5分
2
操作过程
67
卫生手消毒。
协助患者摆体位（反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。
重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。
）充分暴露背部。
未做手卫生扣0.5分，体位不正确扣1.5分
2
背部叩诊（自上而下、左右对称），再次确认胸腔积液。
未叩诊扣2分，叩诊顺序不正确扣1分
2
选择叩诊浊音/实音最明显处为穿刺点，常选：
肩胛下角线7－9肋间；
腋后线7－8肋间；
腋中线6－7肋间；
腋前线5－6肋间。
记号笔标记。
穿刺点不正确扣2分，不标记扣1分
2
卫生手消毒未做扣1分
1
消毒（消毒物品若在包外，先消毒再开包；消毒物品若在包内，先开包再消毒）：
用碘伏棉球或棉签，以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。
少消一遍扣1分，留有空隙扣1分，直径不足扣1分，范围超出前次扣1分
4
正确打开穿刺包，手不能触及包布内面，不能跨越无菌区。
开包前检查灭菌指示卡。
违反无菌原则扣1分，未检查灭菌标识扣1分
2
正确带无菌手套违反无菌原则扣2分，动作不熟练扣1分
2
打开穿刺包内包布，检查灭菌指示卡，清点穿刺包内物品（可用开包镊或戴无菌手套后双手），助手投放注射器。
检查穿刺针是否通畅不检查灭菌指示卡扣0.5分，不检查包内物品齐全扣0.5分，不检查穿刺针扣0.5分，投放注射器方法不正确扣0.5分，未无菌操作扣1分
3
对准穿刺点铺洞巾，穿刺点位于洞巾中心，巾钳固定上面两角铺巾后再拖动洞巾扣1分，未固定洞巾扣1分
2
助手打开麻药，两人核对，5ml注射器吸入2%利多卡因，穿刺点局部注射皮丘未消毒麻药瓶颈扣0.5分，未两人核对麻药扣0.5分，抽吸麻药时针尖接触安瓿外口扣0.5分，用后安瓿处理不当扣0.5分。
2
穿刺点局部注射皮丘，然后垂直背部皮肤沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。
若回抽时见胸水，停止注射，拔针。
不打皮丘或操作不正确扣1分，进针方向不正确扣1分，推药前未回抽扣1分，回抽见胸水后继续注射扣1分
4
弯钳夹闭穿刺针乳胶管，右手持穿刺针，手掌握住乳胶管及弯钳。
未夹闭乳胶管扣1分，乳胶管及弯钳任意下垂摆动扣1分
2
左手绷紧穿此处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。
进针方向或角度错误扣1分，未沿下一肋上缘进针扣1分
2
感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已过胸膜壁层。
先用50ml注射器连接乳胶管，再松开血管钳，开始抽取胸水。
抽胸水时注意固定穿刺针。
先松血管钳后接注射器者扣5分，未固定穿刺针者扣2分。
穿刺1次成功者不扣分，穿刺2次成功者扣5分，穿3次或以上成功者扣10分，穿不出来者扣15分且继之步骤不给分。
22
抽取50ml胸水后，先用弯钳夹闭乳胶管末端，后拔下注射器。
将胸水注入试管内送检。
抽液量不足者扣5分，先拔注射器后夹闭橡胶管者扣5分，未送检扣2分。
12
拔出穿刺针，纱布按压，再次消毒穿刺点，换纱布覆盖穿刺点，撤洞巾，胶布固定敷料。
未用纱布按压扣0.5分，未消毒穿刺点扣0.5分，未换纱布覆盖扣0.5分，撤洞巾不正确扣0.5分，胶布粘贴不合格扣1分
3
操作后处理
3
整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。
注射器针尖、玻璃安瓿未入利器盒扣0.5分，一次性医疗废物未入医疗废物桶扣0.5分
1
摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手（可口述）。
未丢弃至医疗废物桶扣0.5分，未流动水洗手扣0.5分
1
摘口罩（先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢弃），摘帽子，丢弃至医疗废物桶。
卫生手消毒。
未做或方法不正确扣0.5分，未丢至医疗废物桶扣0.5分
1
无菌观念
7
带上无菌手套后不能再接触非无菌区域，操作过程中手套无污染，无菌操作区无污染。
操作过程中如有违反无菌操作原则的行为扣7分
7
人文关怀
8
操作前告知患者操作名称、目的等，安抚患者紧张情绪未做扣1分
1
摆好体位后告知患者操作过程中尽量保持体位，如有不适及时报告未做扣1分
1
消毒铺巾时告知患者不要碰触消毒铺巾区域未做扣1分
1
麻醉时告知患者会有轻微疼痛未做扣1分
1
穿刺前告知患者避免深呼吸和剧烈咳嗽未做扣1分
1
抽液过程中需询问患者感觉，并密切观察患者一般情况未做扣1分
1
操作时动作轻柔动作粗暴扣1分
1
结束操作后帮助患者整理衣物，并交代结束后注意事项未做扣1分
1
总分
100
100
时间：
2021.03.08
创作：
欧阳与
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