天津市食品经营许可申请档案.doc
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全宗号
目录号
案卷号
许可证号
册号
食品经营许可档案
名称
核准日期年月日
联系人电话
天津市市场和质量监督管理委员会制
卷内目录
序号
材料名称
材料页号
食品经营许可申请书
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；⑦机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人。
4.填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（其他主体资格证明文件、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式，并在□中打√。
主体业态、食品销售经营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择。
食品销售经营方式仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
7.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
8.主体业态为食品销售经营者的，经营类别包括：
①商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。
商场超市的经营面积不小于200平方米。
）②便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。
便利店的经营面积小于200平方米，且不小于50平方米。
）③食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。
食杂店的经营面积小于50平方米。
）④药店（指以销售药品为主，同时兼营食品、保健食品的一种经营主体。
）⑤食品贸易经营者（指无实体店铺，只有经营管理办公场所，主要经营方式是以向其他从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体。
）⑥食品自动售货经营者（指无实体店铺，通过自动售货机销售食品的一种经营主体。
）⑦网络食品经营者（指无实体店铺，通过互联网销售食品的一种经营主体。
）⑧其他食品销售经营者（指市场内食品销售经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体。
）
9.主体业态为餐饮服务经营者的，经营类别包括：
①大型餐饮（加工经营场所使用面积为1000m2以上）②中型餐饮（加工经营场所使用面积为150～1000m2<含150m2，不含1000m2>）③小型餐饮（加工经营场所使用面积为20～150m2<含20m2，不含150m2>）④微型餐饮（加工经营场所使用面积为6～20m2<含6m2，不含20m2>）⑤中央厨房（指具有独立场所及设施设备的食品经营者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送给具备相应制售条件的食品经营者，供其再加工后提供给消费者。
）⑥集体用餐配送单位（指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。
）
10.主体业态为单位食堂的，经营类别包括：
①学校食堂；②托幼机构食堂；③职工食堂；④工地食堂。
食品经营许可申请表
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
法定代表人
（负责人）
联系电话
住所
经营场所
经营面积
（平方米）
经营场所
邮政编码
外设仓库地址
（如有）
外设仓库使用方式
□自有□租赁□无偿使用
外设仓库使用期限
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
1.是否通过网络经营：
□是，□否；网址；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：
□是，□否；
2.有无中央厨房：
□有，□无；
3.是否集体用餐配送单位：
□是，□否；
4.是否利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□否；
5.是否连锁经营：
□是，□否；
如连锁经营，请选择连锁经营模式：
□直营连锁，□加盟连锁；
总部经营者名称：
，
地址：
。
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：
□是，□否
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
是否只含蒸煮类：
□是，□否
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9.□自制饮品制售（禁止制作产生压力的饮品）
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
□是，□否
10.□半成品制售
11.□其他类食品制售
申请副本数（个）
有效期
（年）
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
经营类别
（只可在对应主体业态栏选择一种）
食品销售经营者
□商场超市□便利店□食杂店 □药店□食品贸易经营者 □食品自动售货经营者 □网络食品经营者 □其他食品销售经营者
餐饮服务经营者
□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮 □微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位
单位食堂
□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂
食品销售
经营方式
□批发□零售□批发兼零售
（仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择）
保证申明
本申请人向许可机关郑重声明：
过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。
本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
注：
申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意配合现场核查；
5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
6、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：
自 年 月 日至 年 月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
指定（委托）人签字（盖章）：
年 月 日
注：
1、指定（委托）人是指申请人。
申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6项按授权内容自行填写。
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
（身份证明复印件粘贴处）
法定代表人（负责人）签字：
年月日
法定代表人（负责人）声明
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
任职分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
备注
食品安全管理人员声明
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
食品安全管理人员签字：
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员
身份证明
注：
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。
（身份证明复印件粘贴处）
（身份证明复印件粘贴处）
（身份证明复印件粘贴处）
（身份证明复印件粘贴处）
食品安全设备设施登记表
序号
设备名称
数量
备注
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
保证申明
本申请书中所填内容真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
法定代表人（负责人）签字：
年月日年月日
注：
申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
设备设施布局、操作流程图
（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）
保证申明
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
法定代表人（负责人）签字：
年月日年月日
注：
申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。
食品经营许可申请审核意见表
经营者名称
法定代表人（负责人）
社会信用代码（身份证号码）
住所
经营场所
外设仓库地址
（如有）
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
1.是否通过网络经营：
□是，□否；网址；
如通过网络经营，是否同时具有实体门店：
□是，□否；
2.有无中央厨房：
□有，□无；
3.是否集体用餐配送单位：
□是，□否；
4.是否利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□否；
5.是否连锁经营：
□是，□否；
如连锁经营，请选择连锁经营模式：
□直营连锁，□加盟连锁；
总部经营者名称：
，
地址：
。
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：
□是，□否
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
是否只含蒸煮类：
□是，□否
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9.□自制饮品制售（禁止制作产生压力的饮品）
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
□是，□否
10.□半成品制售
11.□其他类食品制售
食品销售
经营方式
□批发□零售□批发兼零售
现场核查
人员
现场核查
日期
现场核查结论
是否
举行听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
有效期限
自年月日至年月日止
受理意见
审查意见
核准意见
受理人员签字：
年 月 日
审查人员签字：
年 月 日
审核人员签字：
年 月 日
日常监督
管理机构
日常监督
管理人员
备注
核发《食品经营许可证》情况登记表
名称
许可证编号
受理
通知书号
领取人签字
日期
准予许可
通知书号
领取人签字
日期
其他文书号
领取人签字
日期
颁证情况
正本1个副本个
领证人
签字
发证人
签字
日期
日期
备注
备注
归档日期
归档人
归
档
情
况
档案管理人员签字：
年月日
备注
卷内备考表
本卷情况说明
立卷人：
检查人：
立卷时间：
天津市市场和质量监督管理委员会制
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