自动监控设施验收表.doc
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江苏省重点监控企业污染源
自动监控设施验收表
企业名称：
验收单位：
环保部门
填写
验收日期
编号
填写说明
该表分“现场验收表”、“比对监测报告和质控样考核报告”、“验收组成员名单”、“责任环保部门验收结论”四部分组成。
1、“现场验收表”由环境保护部门的现场验收人员填写，并由企业人员认可签字，其中“表一（基础信息）”每个企业填写一份，“表二（废气）”、“表三（废水）”每套自动监控设施填写一份。
2、“比对监测报告和质控样考核报告”由负责验收的环境保护部门所属环境监测机构提供。
3、“环境保护部门验收结论”由负责验收的环境保护部门填写。
4、填写时使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改，或者采用计算机输入（签字内容除外）。
验收表一：
江苏省重点监控企业污染源自动监控设施
现场验收表（基础信息）
基本信息
企业名称
组织机构
代码
所属城市
企业工商
注册号
地址
法人代表
邮编
环保负责人
联系方式
手机：
电话：
邮箱：
环保联系人
联系方式
手机：
电话：
邮箱：
制度执行
情况
自动监控设施运行管理制度
有□无□
完善□不完善□
设备故障预防与应急处置制度
有□无□
完善□不完善□
设备操作、使用维护保养记录
有□无□
完善□不完善□
运行、巡检、定期校准校验记录
有□无□
完善□不完善□
标准物质易耗品定期更换记录
有□无□
完善□不完善□
设备故障状况及处理记录
有□无□
完善□不完善□
自动监测数据分析记录、统计与信息发布制度
有□无□
完善□不完善□
相关制度、自动监控设备重要参数上墙公示执行情况
有□无□
完善□不完善□
核查人员（签字）：
日期：
企业人员（签字）：
日期：
验收表二：
江苏省重点监控企业污染源自动监控设施
现场验收表（废气）
排污口
信息
排污口名称
排污口序号
排污口位置
东经：
度分秒；北纬：
度分秒
排污口建设是否规范
是□否□
排污口标志牌是否按要求安装
是□否□
采样
点位
与监
测站
房信
息
采样点位是否优先选择在垂直管段和烟道负压区域。
是□否□
采样点位是否避开烟道弯头和断面急剧变化的部位，选择在气流稳定的断面，且采样点位前直管段的长度应大于后直管段的长度。
是□否□
若一个固定污染源排气先通过多个烟道后进入该固定污染源的总排气管时，采样点位是否设置在该固定污染源的总排气管上。
是□否□
采样点处是否有手工比对取样孔，采样点平台面积应不小于3m2，平台栏杆高度不低于1.5m，爬梯的宽度不小于0.9m，爬梯的角度不得大于60°；当采样平台设置在离地面高度≥5m的位置时，应有通往平台的Z字梯/旋梯/升降梯；采样点平台上应安装永久性电源。
是□否□
监测站房面积≥7m2，空间高度应≥2.2m；站房内应有空调、不间断电源、灭火设备、标气等。
各项环境条件是否满足仪器设备正常工作的要求。
是□否□
有关规章制度、第三方运维单位信息与仪器重要设定参数是否上墙公布
是□否□
自动
监控
设施
基本
情况
生产厂家
探头位置
设备型号及编码
投用时间
设备型号是否与企业申报材料一致
是□否□
设备安装是否规范
是□否□
是否通过环境保护部环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测合格，并在有效期内
是□否□
运营类别
自运营□第三方运营□环保部门运营□
废气排放口已安装流速仪
是□否□
自动监测系统SO2取样方式
A释稀抽取式□
B直接抽取式□
C直接测量式□
D其他：
自动监测系统SO2分析原理
A紫外荧光□
B非分散红外□
C非分散紫外□
D紫外差分吸收（DOAS）□
E定电位电解测量技术□
F其他：
自动监测系统NOx取样方式
A释稀抽取式□
B直接抽取式□
C直接测量式□
D其他：
自动监测系统NOx分析原理
A化学发光□
B非分散红外□
C紫外光法□
D其他：
自动
监控
设施
联网
情况
废气排放口是否安装独立数据采集传输设备
是□否□
数据采集传输仪型号是否与企业申报一致
是□否□
数据采集传输仪性能符合规范要求
是□否□
数据采集传输仪安装符合规范要求
是□否□
数据采集传输仪与监控中心通讯畅通，现场各项数据与监控中心接收数据单位及数值是否一致
是□否□
执行
标准
污染物名称
标准值
标准名称及标准号
仪器
参数
设置
情况
二级门禁管理系统
有□无□
氧量
有□无□
校准系数
有□无□
速度场系数
有□无□
仪器参数
设备设置值
现场核查值
排污口尺寸（平方米）
过剩空气系数
校准系数
速度场系数
数据
统计
情况
异常、缺失数据标记和处理
有无标记
有□无□
有无处理
有□无□
数据报表
污染物排放浓度
有□无□
流量
有□无□
污染物排放总量
有□无□
日报
有□无□
月报
有□无□
季报
有□无□
注：
新增监测因子的监控设施验收参照SO2的表格设计，在上表中自行添加。
验收表三：
江苏省重点监控企业污染源自动监控设施
现场验收表（废水）
排污口
信息
排污口名称
排污口序号
排污口位置
东经：
度分秒；北纬：
度分秒
排污口建设是否规范
是□否□
排污口标志牌是否安装
是□否□
污水排放去向
是□否□
采样
点位
与监
测站
房信
息
采样位置是否位于渠道计量水槽流路的中央，且采样口采水的前端设在下流的方向
是□否□
测量合流排水时，是否在合流后充分混合的场所采水
是□否□
采样头是否设置成随水面的涨落而上下移动的形式
是□否□
采样头是否距水面10～20厘米以下，离水槽底部10厘米以上
是□否□
监测站房面积≥7m2，空间高度应≥2.2m；站房内应有空调、不间断电源、灭火设备、给排水设施等。
各项环境条件是否满足仪器设备正常工作的要求。
是□否□
有关规章制度、第三方运维单位信息与仪器重要设定参数是否上墙公布
是□否□
自动
监控
设施
基本
情况
设备型号是否与企业申报材料一致
是□否□
是否通过环境保护部环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测合格，并在有效期内
是□否□
设备安装是否规范
是□否□
COD自动监控设施基本情况
COD自动监控设施原理
重铬酸钾法□TOC法□
设备型号及编码
投用时间
设备型号、重要参数设定是否与企业申报一致
是□否□
采样频率是否符合规范要求
是□否□
产生的废液是否以专用容器予以回收
是□否□
运营类别
自运营□第三方运营□环保部门运营□
氨氮自动监控设施基本情况
氨氮自动监控设施原理
电极法□光度法□
设备型号及编码
投用时间
重要参数设定是否与企业申报一致
是□否□
污水采样系统安装是否符合规范要求
是□否□
采样频率是否符合规范要求
是□否□
产生的废液是否以专用容器予以回收
是□否□
运营类别
自运营□第三方运营□环保部门运营□
其他自动监控设施情况
pH值水质自动分析仪
有□无□
污水流量计类型
超声波明渠流量计□
超声波管道流量计□
电磁管道流量计□
其他类型：
自动
监控
设施
联网
情况
废水排放口是否安装独立数据采集传输设备
是□否□
数据采集传输仪型号是否与企业申报一致
是□否□
数据采集传输仪性能符合规范要求
是□否□
数据采集传输仪安装符合规范要求
是□否□
数据采集传输仪与监控中心通讯畅通，现场各项数据与监控中心接收数据单位及数值是否一致
是□否□
执行
标准
污染物名称
标准值
标准名称及标准号
注：
新增监测因子的监控设施验收参照COD或氨氮的表格设计，在上表中自行添加。
验收表四：
验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
验收表五：
责任环保部门自动监控设施验收结论
××环自验［］号
（公章）
经办人（签字）：
审批人（签字）：
年月日
—11—
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