深圳市街道预防保健所.docx
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深圳市街道预防保健所
附件4
编号□□□□□□□□
深圳市街道预防保健所
突发公共卫生事件应急能力调查表
单位名称（公章）
邮政编码
单位地址
单位负责人
填表负责人
联系电话（填表负责人）
深圳卫生局
2006年4月
填表说明
1、调查目的：
对深圳市街道预防保健所目前突发公共卫生事件应对能力进行调查，为卫生行政部门进一步完善应急反应体系的建设提供理论依据。
本调查仅用于摸底调查，不对各街道预防防保所既往应急情况进行考核。
2、调查说明：
为了正确了解各街道预防防保所应急处置能力，调查分两个阶段：
（1）自查：
各街道预防防保所根据目前实际情况，填写调查表；
（2）实地调查：
2006年（具体时间待定），在全省范围内随机抽取4个地市，由调查组对抽中的街道预防防保所进行资料审阅和实地调查，用该结果校正自查结果。
3、本调查中规定的突发公共卫生事件（简称突发事件）是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其它严重影响公众健康的事件。
4、本调查表调查内容均截至2005年12月31日。
5、各街道预防防保所要有专人负责此项调查工作，组织协调相关科所专业人员填写具体内容。
填写内容要真实，不遗漏问题，各项内容要有存档材料备查。
调查表单位领导审定、签名后，加盖单位公章上报。
6、该调查表请直接在电子文档中填写，电子文档填写完成后，再打印出来，以便签名、盖章和邮寄。
7、填写方式：
问卷分为三种类型的问题：
（1）选择题：
有黑体字注明“多选”的题目为多选题，其它选择题均为单选题；
（2）填空题，请在每个问题后的下划线或表格中填写相关数据或内容。
（3）表格：
表格分为开放式表格和封闭式表格（有答案备选）。
由于篇幅限制，各开放式表格只预留2行，请填写人根据需要增行。
封闭式表格请在正确答案的“□”后打“√”（通过复制粘贴的方式在“□”后输入“√”）。
8、封面上的编号项不用填写，由资料收集者最后填写。
感谢您对调研工作的协助和支持！
一、行政区域基本情况
以下指标均填写2005年的统计数据
1.1人口基本情况
1.1.1本街道办常住人口数：
万，其中户籍人口万，流动人口数：
万人。
1.1.2常住人口中男性人口：
万人，女性人口：
万人，性别比是。
1.2经济指标
1.2.1本地国内生产总值（GDP）：
万元，人均国内生产总值：
万元。
二、街道预防防保所基本情况
2.1房屋情况
目前单位总占地面积m2，已建的办公和实验用房总建筑面积m2，其中实验室用房建筑面积m2；有间实验室符合二级生物安全实验室标准（GB19489）。
目前正在迁建的单位总占地面积m2，其中办公和实验用房的设计建筑
面积m2。
2.2人员基本情况
2.2.1防保所现有编制数：
人，计划增加编制数：
人；
现有正式职工数：
人，其中专业技术人员数：
人；
现有临时工作人员数：
人，其中专业技术人员数：
人。
2.2.2专业人员学历构成：
博士人；硕士人；本科人；大专人；
其它人。
2.2.3专业人员职称构成：
正高人；副高人；中级人；初级人；
其它人。
2.2.42003~2005年总的调入人数是人，每年分别是、、人；
总的调出人数是人；总的离退休人数是人。
调入人员中每年本科以上毕业生人数分别是、、人，
其中，目前从事现场调查处理（包括流行病学调查、消毒杀虫处理、
实验室应急检测）的人数是人。
2.2.5防保所从事应急相关工作（包括应急协调、疾病监测、现场调查处理、采样检
测，健康教育）的技术人员数：
人。
其中能从事现场调查处理的人
数人。
2.2.6填写从事应急相关工作的专业人员一览表（可根据需要增加行）
科所
姓名
性别
年龄
专业工龄
职称
学历
职责类型*（多选）
注：
1、科所、姓名、性别、年龄、职称、学历可直接从《疾病预防控制基本信息系统》中导出
2、职责类型可多选包括：
⑴应急协调（领导）⑵疾病监测（包括专病监测）⑶传染病现场调查处理⑷食物中毒调查处理⑸群体性接种反应调查⑹职业中毒调查处理⑺病原微生物检测⑻食物中毒理化检测⑼消毒杀虫⑽健康宣教⑾后勤（应急物质储备、运输）⑿只处理科所日常事物
2.2.7防保所是否成立突发事件应急专家组或有专业人员参加各级（省、地市、县）应急专家组？
①是②否答案：
如有，请填写专家的基本情况（可根据需要增行，请在□上打“√”）：
姓名
年龄
工作年限
职务
职称
学历
应急专业领域
专家级别
省
地市
县
□
□
□
□
□
□
注：
应急专业领域主要包括：
①传染病现场调查处理；②食物中毒调查处理；③群体性接种反应调查；④职业中毒调查处理；⑤病原微生物检测；⑥食物中毒理化检测；⑦消毒杀虫；⑧健康宣教；⑨其它（请注明）
2.3机构和制度
2.3.1防保所是否设立应急机构（如应急办）？
①是②否答案：
如有，承担的职责是（可多选）：
①应急处理②组织协调③其它答案：
如没有，承担应急组织协调的部门是。
2.3.2防保所是否建立应急协调、疫情和突发事件报告、调查、处理、采样检测、、结果报告反馈等有关的制度（防保所内部制度）?
①是②否答案：
如是，具体填写下表：
（可根据需要增加内容）
制度类型
制度名称
最新修订时间
突发公共卫生事件接报
应急协调
现场处理
实验室检测
实验室生物安全
……
2.4应急预案
2.4.1参与或起草应急处理预案/方案？
①是②否答案：
如是，请填写制定情况：
（可根据需要增加内容）
种类
应急预案
技术方案
名称
最近更新时间
名称
最近更新时间
传染病疫情
新发传染病/群体性不明原因传染病
群体性预防接种
异常反应
食源性疾病暴发
灾害事故
生物/化学恐怖
……
2.4.2专业人员对本级制定的预案的学习方式（可多选）？
答案：
①知晓；②传阅；③研讨；④培训；⑤演练
2.4.3专业人员对上级的方案、指引、应急相关文件的学习方式（可多选）？
答案：
①知晓；②传阅；③研讨；④培训；⑤演练
2.4.4在各应急相关科所随机抽查10％的专业人员，了解对《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的掌握程度。
①熟悉（认真研读），所占比重％；
②了解（大致浏览），所占比重％；
③一般（知道有此方案，但没见过），所占比重％；
④不知道有此方案，所占比重％。
三、监测预警能力
3.1传染病信息报告系统
3.1.1县级以上医疗机构有间，2005年有间进行了网络直报；
乡镇卫生院有间，2005年有间进行了网络直报。
3.1.2是否根据报告卡进行病例聚集性分析，主动搜寻暴发疫情和其他公共卫生突发事件？
①是②否答案：
如是，分析频次为（多选）：
①日②周答案：
3.1.3是否进行传染病疫情分析？
①是②否答案：
如是，分析频次为（多选）：
①周②旬③月④季度⑤半年⑥年答案：
3.1.4是否对辖区内医疗机构进行传染病报告的培训？
①是②否答案：
如是，2005年培训人次，医疗机构接受培训的覆盖率。
3.1.5是否开展辖区内医疗机构传染病报告的指导检查？
①是②否答案：
如是，2005年检查了间医疗机构，占辖区内医疗机构总数的比例％，
漏报率是％。
3.2专病监测
3.2.1是否开展下列监测监测项目，开展的监测项目有无专人负责？
病种
建立开展
有无明确负责人
是
否
有
无
不明原因肺炎
流感/人禽流感
霍乱
狂犬病
麻疹
AFP
医疗机构消毒效果
3.2.2对各监测点进行检查督导情况？
①是②否答案：
3.2.3是否定期分析监测数据并反馈？
①是②否答案：
3.3突发公共卫生事件监测与风险评估
3.3.1是否建立本辖区卫生医疗机构突发公共卫生事件报告制度？
①是②否答案：
3.3.2是否与其他机构合作，开展突发公共卫生事件监测（多选）？
答案：
①工厂②学校、托幼机构③医疗机构（症状监测）④药店
3.3.32005年接报疫情起，其中经核实是突发公共卫生事件的有起。
3.3.4疫情接报的来源是：
主动监测%；医疗机构%；下级疾控中心%；工厂、学校保健室%；网络主动搜索%；
群众举报%；新闻媒体%；其它（请注明）%。
3.3.5是否根据监测对暴发疫情和其他突发公共卫生事件进行风险评估
①是②否答案：
如没有，你单位对相关事件的定性和处理是如何操作的？
：
3.4预警
3.4.1是否根据风险评估结果建议政府采取相关措施？
①是②否答案：
3.4.2是否根据风险评估结果与媒体及时沟通发布信息？
①是②否答案：
如是，请填写2005年进行风险评估的具体事件：
（如果行数不够，请增行）
评估时间
事件名称
四、现场调查、处理能力
4.1现场调查的装备
4.1.1是否建立现场调查的常规装备（请在相应的□后打“√”）？
种类
装备
是
否
专业设备
调查表
□
□
个人防护用品
□
□
采样设备
□
□
检测试剂
□
□
其他设备
手提电脑
□
□
相机
□
□
现场联系资料（电话和通讯录）
□
□
参考书
□
□
4.1.2防保所现有工作用车辆，其中疫情/突发事件处理用车辆，
应急指挥车辆。
4.1.32005年度疫情处理中，是否曾租车？
①是②否答案：
4.2现场调查过程中与其它部门和被调查对象的关系
4.2.1防保所是否与下列部门/人员建立了合作伙伴关系？
部门/人员
建立联系
①是②否
联系方式
①有②无
当地的急救医疗部门/人员
地方突发事件管理部门/人员
卫生监督执法部门/人员
公共卫生实验室/检验人员
临床医生/传染病医生
药监部门/人员
环保部门/人员
畜牧兽医部门/人员
学校
安全生产部门/专家
工商部门专家
媒体
其他人员
4.2.2在调查处理过程中，被调查对象配合调查、处理的程度。
答案：
①非常配合②部分有抵触情绪③常常不配合，调查工作难以开展
4.3现场调查质量分析（以处理流感（流感样病例）疫情为例，反映现场调查的质量。
）
4.3.12004～2005年参与处理的流感（流感样病例）疫情有起。
根据处理的流感（流感样病例）疫情的具体过程，填写下表：
项目
内容
符合的起数（起）
所占百分比（％）
事件发生到接报的事件
1天内
2天内
4天内
超过1周
接到报告到出发的时间
0～6小时
6～12小时
12～24小时
24小时以上
调查处理过程中所作工作
了解基本情况，填写《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》
个案调查，填写《流感样病例调查一览表》
填写《学校或集体单位流感暴发点每日新增流感样病例统计表》
填写《医务室流感样病例统计表》
事件结束后，更正《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》
采样情况
采集10份咽试子样本（病例数在10例以下，采集全部）
采集10份急性期血清
采集10份恢复期血清
撰写调查报告并包含
疫情概况
罹患率
病例三间分布
该单位近2周考勤记录
环境状况
调查报告中所列防治措施是否包含
隔离病人
对于易感人群采取保护措施
对易感人群进行定期的随访和观察
进行健康教育
撰写完成调查报告时间
调查后12小时内
调查后12～24小时
调查后24～48小时
调查后48小时以后
调查时间～末例病人发病的时间的间隔
0～2
2～4
4～7
1～2周
2周以上
控制效果评价
控制效果评价
五、实验室检测能力
5.1防保所实验室下列仪器设备的使用情况
类型
仪器设备
使用情况
经常使用
偶尔使用
基本不用
无该设备
病原检测设备
PCR扩增仪
□
□
□
□
暗视野显微镜
□
□
□
□
电泳系统
□
□
□
□
干烤灭菌器
□
□
□
□
高压灭菌器
□
□
□
□
低温冰箱（-20℃）
□
□
□
□
酶标仪
□
□
□
□
水中微生物膜过滤装置
□
□
□
□
荧光显微镜
□
□
□
□
自动洗板机
□
□
□
□
理化检测设备
薄层色谱系统
□
□
□
□
二氧化碳测定仪
□
□
□
□
甲醛测定仪
□
□
□
□
可见分光光度计
□
□
□
□
空气采样装置
□
□
□
□
气相色谱仪
□
□
□
□
一氧化碳测定仪
□
□
□
□
原子吸收分光光谱仪
□
□
□
□
薄层色谱系统
□
□
□
□
二氧化碳测定仪
□
□
□
□
甲醛测定仪
□
□
□
□
可见分光光度计
□
□
□
□
空气采样装置
□
□
□
□
气相色谱仪
□
□
□
□
一氧化碳测定仪
□
□
□
□
原子吸收分光光谱仪
□
□
□
□
通用设备
普通离心机
□
□
□
□
恒温培养箱
□
□
□
□
恒温水浴箱
□
□
□
□
生化培养箱
□
□
□
□
生物安全柜
□
□
□
□
生物解剖镜
□
□
□
□
生物显微镜
□
□
□
□
5.2实验室能开展的应急相关病原生物检测的种类和方法（其中目前储备量指调查当日的储备量）（请在相应的“□”后打“√”）
病原生物种类
检测方法
是否能立即开展检测
是否曾接受培训
鼠疫耶尔森菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
血清抗体测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
炭疽芽胞杆菌
镜检
是□否□
是□否□
分离鉴定
是□否□
是□否□
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
霍乱弧菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
甲型肝炎病毒
抗体测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
戊型肝炎病毒
抗体测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
伤寒、副伤寒杆菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
痢疾志贺菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
风疹病毒
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
流行性出血热病毒
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
乙型脑炎病毒
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
麻疹病毒
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
钩端螺旋体
分离培养
是□否□
是□否□
血清抗体测定
是□否□
是□否□
分群鉴定（MIT）
是□否□
是□否□
其它方法（实验室特殊方法
有□，目前储备量；无□
是□否□
疟原虫
检验
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
百日咳杆菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
血清抗体测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
白喉棒状杆菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
血清抗体测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
脑膜炎奈瑟菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
血清学试验
是□否□
是□否□
血清抗体检测
是□否□
是□否□
分子生物学检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
布鲁氏菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
血清学试验
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
轮状病毒
分离、鉴定
是□否□
是□否□
分子生物学检测
是□否□
是□否□
抗原检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
致泻大肠埃希菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
金黄色葡萄球菌肠毒素
测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
狂犬病毒
抗体检测
是□否□
是□否□
登革热病毒
血清抗体检测
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
嗜肺军团菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
肉毒毒素
测定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
产气荚膜梭状芽孢杆菌
分离、鉴定
是□否□
是□否□
有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量；无□
是□否□
注：
快速检测试剂包括胶体金、ELSAS（IgM）、Realtime-PCR
5.3是否能进行下列毒素的检测（请在相应的□后打“√”）
毒物
是
否
甲醇中毒
□
□
亚硝酸盐中毒
□
□
有机磷农药中毒
□
□
砷中毒
□
□
锌化物中毒
□
□
黄曲霉菌
□
□
5.4实验室管理
5.4.1实验室一旦被污染，有无备用实验室？
①有②无答案：
5.4.2防保所是否设立质量控制科？
①是②否答案：
5.4.3是否开展质控？
①是②否答案：
如是，上级质控结果，2004年是；2005年是
对本防保所质控频率为一年次。
本级质控结果，2004年是；2005年是
5.4.4是否通过计量认证？
①是②否答案：
如是，通过的级别？
①国家级②省级③市级答案：
5.4.5是否与下列实验室有业务联系？
类型
联系方式
资源共享
结果互通
技术合作
其他（请注明）
医院实验室
医学院校实验室
上级CDC实验室
平级CDC实验室
5.4.6实验室有无安全防护设施？
①有②无答案：
5.4.7实验室个人防护用品是否充足？
①是②否答案：
六、应急保障能力
6.1应急资金
6.1.1防保所是否设有卫生应急专项经费①有②无答案：
如无，请跳过6.1.2～6.1.6的问题。
如有，继续回答下列问题。
6.1.22005年的应急经费是万元。
6.1.3应急资金的各种来源所在比例：
％来自当地财政拨款；％来
自防保所自筹；％来自当地卫生行政部门拨款。
6.1.4应急经费的使用情况：
用于日常应急工作（培训、演练、制定预案）的经费占应急经费的百分
比是％；
用于突发应急工作（突发疫情调查处理和检测）的经费占应急经费的百
分比是％；
用于应急物资储备（消杀药械、防护用品、野外装备、通讯设备等）的
经费占应急经费的百分比是％；
用于其它（请注明）方面的经费占应急经费的百分比是％
6.1.5应急资金是否能满足全年工作需要？
①是②否答案：
6.1.6是否制定年度应急资金使用计划？
①是②否答案：
6.2应急物资管理
6.2.1是否制定应急物资储备计划？
①是②否答案：
如是，制定部门是：
。
6.2.2有专人负责事件物资储备管理？
①是②否答案：
如是，储备部门是：
。
6.2.3是否制定应急物资管理制度？
①是②否答案：
6.2.4防保所是否制定应急物质的储备、调用制度？
①是②否答案：
6.2.52003～2005年储备的应急物资中，每年损耗率％
6.2.6是否建立应急物资购货网络？
①是②否答案：
6.2.7防保所现有各类可用（未过期）的应急物资的储备情况：
物资名称
类型
数量
消杀药械
漂白粉
二氧化氯
漂白粉
漂精片
泡腾片
碘伏
二氧化氯
奋斗呐
康宁
快康
敌敌畏乳油
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