考官真题评分手册样.docx
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考官真题评分手册样
真题一：
患者，女性，48岁，外地务工人员。
发现右腹股沟肿块2周，腹痛、肛门
停止排气排便2天。
问题：
1．尚需重点询问哪些相关病史？
一、
2．专科完整体检包括哪些？
3．诊断需要哪些必要的检查？
以及治疗期间还需哪些检查？
4．诊断及诊断依据？
5．鉴别诊断？
6．治疗原则？
（包括手术时机和方式）
7．专业提问（由考官给出问题，任选4题回答）。
评分标准
【病史概要】
患者，女性，48岁，已婚。
患者2周前无意中发现右腹股沟肿块2周，偶有酸胀感，无明显疼痛，不能回纳，无恶心、呕吐、腹泻、便血、发热，局部无红肿、皮温增高。
至外院就诊，未予检查、治疗。
2天前出现腹痛、恶心、呕吐、并逐渐加重，故来院。
患者发病来二便如常，2天前至今肛门未排气排便，胃纳较差，无明显体重下降。
否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史，否认手术外伤史；有一子；近来月经规律，上周本次行经结束；否认家族性遗传病史。
【体格检查】
1、血压、脉率、发热及其他生命体征——了解有无感染性休克表现；
2、全身体检简要描述：
（略）。
重点在精神意识、结膜是否苍白、面色如何。
是否存在皮肤粘膜瘀点瘀斑。
3、本科检查：
应重点注意患者的腹部体征，有无胃肠型，腹部肿块位置、大小、质地、分界、移动度，局部皮肤有无红肿、皮温增高、波动感，局部有无压痛。
肠鸣音有无亢进、有无气过水音、金属音，有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。
直肠指检查必需，一方面了解有无粪便，另一方面检查有无便血。
【诊断需要的辅助检查】
1、超声检查：
明确肿块性质，有无腹腔积液。
2、X线：
明确有无肠梗阻。
3、CT检查：
，评估肿块与腹腔关系，进一步明确肿块性质。
【诊断及诊断依据】
1、诊断：
感染性休克，右腹股沟绞窄性疝，急性完全性小肠梗阻
2、诊断依据：
1）患者，女性，48岁。
2）因“发现右腹股沟肿块2周”入院。
3）查体：
T38.6℃，P110bpm，R27次/分，BP80/50mmHg，意识淡漠，右下腹见隆起性肿块，直径7cm，压痛（+），肠鸣音减弱。
4）超声：
右下腹肿块处见肠管及积液。
X线：
小肠梗阻。
CT示：
右腹股沟疝；小肠梗阻。
【鉴别诊断】
重点是腹部肿块的鉴别诊断
1结肠癌：
（略）
2肠套叠：
（略）
3脂肪瘤：
（略）
4脓肿：
（略）
【治疗】
1．感染性休克治疗：
补充血容量；控制感染；纠正酸碱平衡；心血管活性
药物的应用；皮质激素治疗；支持治疗。
2．急诊手术：
急诊剖腹探查，如有肠坏死，行肠切除术；行右腹股沟疝修
补术。
学生答题要点及评分标准
一、病史询问方面（10分，每小点给2分）：
1）腹部肿块的大小、变化
2）腹部肿块的伴随症状
3）腹痛开始的时间，
4）患者的既往病史和疾病治疗史。
5）患者平素的一般状况和表现。
二、休格检查方面（10分）：
1）全身检查：
生命体征（2分），患者的神智（1分），结膜苍白（1分），皮肤粘膜瘀点瘀斑（1分）。
2）腹部检查：
腹部体征，有无胃肠型（1分），腹部肿块的特征（1分），有
无腹部压痛（1分），肠鸣音是否活跃或亢进（1分），肛指（1分）。
三、诊断需要的辅助检查（10分）：
腹部B超（2分）
X线、CT（3分）
为进一步明确诊断，了解全身状况需要做的检查（5分）
血常规，电解质，肾功能，凝血酶原时间
四、诊断和诊断依据（15分）：
1）诊断（5分）
2）诊断依据（10分）：
病史特点：
3分，体格检查特点：
4分，辅助检查特点：
3分。
五、鉴别诊断（15分）：
至少写4个相关的鉴别诊断的疾病，缺一个扣3分。
六、治疗原则（10分）：
1）感染性休克治疗：
补充血容量；控制感染；纠正酸碱平衡；心血管活性药物的应用；皮质激素治疗；支持治疗。
2）急诊手术。
七、专业提问（20分）（由考官任选4题，请考生回答，每题5分）
1．SIRS的诊断：
1）体温>38℃或<36℃；
2）心率>90次/分；
3）呼吸>20次/分或过度通气，PaC02<32mmHg;
4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L或未成熟细胞>10%。
2．肠梗阻的诊断流程：
1）是否有肠梗阻的存在；
2）是机械性还是动力性梗阻；
3）是单纯性还是绞窄性梗阻；
4）是高位还是低位梗阻；
5）是完全性还是不完全性梗阻；
6）是什么原因引起的梗阻。
3．绞窄性肠梗阻的表现
1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痈，或在阵发性加重之间仍有
持续性疼痛，有时出现腰背部痛；
2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显；
3）有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；
4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）；
5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。
腹腔穿刺抽出血性液体；
6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；
7）经积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。
4．腹股沟疝的原因
1）腹壁强度降低
2）腹内压力增高
5．腹股沟管的解剖
腹股沟管有4个壁及内外两个口。
管的前壁为腹外斜肌腱膜和腹内斜肌，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部，后壁为腹横筋膜和腹股沟镰，在内侧1/3处有联合腱，上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带，内口为腹环，外口为皮下环。
6．腹股沟疝的鉴别
7．腹股沟疝的腹腔镜治疗
经腹膜前法（TAPA）；完全经腹膜外法（TEA）；经腹腔补片植入技术（IPOM）;单纯疝环缝合法。
八、人文关爱及沟通表达能力（10分）
真题二：
患者，男，48岁。
5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，疼痛多发生在上午11时左右，下个4-5时，进食后缓解。
入院前18小时中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。
问题：
1．尚需重点询问哪些相关病史？
2．专科完整体检包括哪些？
3．诊断需要哪些必要的检查？
以及治疗期间还需哪些检查？
4．诊断及诊断依据？
5．鉴别诊断？
6．治疗原则？
（包括手术时机和方式）
7．专业提问（由考官给出问题，任选4题回答）。
评分标准
一、相关病史资料
患者，男，32岁，教师。
周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐18小时入院。
5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午4-5时，进食后缓解，常有夜间疼痛。
有时有反酸、胃烧灼热感。
入院前18h中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。
半年前曾做纤维胃镜检查，提示“十二指肠球部溃疡，椭圆形，中心覆盖白苔，周围潮红，有炎症性水肿”。
过去史：
否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性
病史；
个人史：
否认青霉素过敏史，否认手术外伤史；
婚育史：
已婚，育一子。
否认家族性遗传病史。
二、专科完整体检
（一）专科体格检查内容
1、神志、血压、脉率、呼吸及其他生命体征——了解有无休克表现；
2、全身体检简要描述：
（略）。
重点在巩膜有无黄染、结膜是否苍白、面色如何。
是否存在皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
3、专科检查：
应重点注意患者的腹部体征，有无腹部压痛，反跳痛，是否有板状腹，肠鸣音是否减弱或消失，有无腹部肿块触及（肿大的脾脏？
胃肿瘤？
转移性结节？
），有无移动性浊音，肝脏浊音界是否存在。
（二）专科体格检查结果
体温39.2℃，脉率110次，分，呼吸28次/分，血压110/60mmHg。
急性病容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。
腹部平坦，腹式呼吸消失，全腹均有压痛、反跳痛，尤其是右上腹部较为显著，腹肌紧张，呈板样腹。
叩诊肝浊间界消失。
移动性浊音（+），肠鸣音消失。
三、诊断需要的辅助检查
1、腹部B超或者CT：
可显示肝脏形态、质地、边界，各叶的比例，肝脏的大小以及是否有占位或囊肿等。
胆道检查可以显示是否合并胆道结石，胆管是否扩张和感染。
胆囊大小，是否有结石。
胰腺形态和大小、是否有占位性病变。
脾脏的形状和大小。
有无腹水以及腹水量。
2、腹部立卧位X线平片：
膈下有新月状游离气体影。
3、诊断性腹腔穿刺：
胺腔内抽出混浊液体，可见食物残渣。
4、血常规：
白细胞计数14.0X109/L，白细胞分类计数，嗜中性粒细胞0.85，淋
巴细胞0.14，单核细胞0.01。
5、血、尿淀粉酶：
血淀粉酶250U/L（Somogyi法），尿淀粉酶：
200U/L（Somogyi法）
四、诊断及诊断依据
1_诊断：
十二指肠溃疡伴穿孔，急性弥漫性腹膜炎。
2．诊断依据
（1）患者男，32岁。
周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐18
小时入院。
半年前曾做纤维胃镜检查，十二指肠球部溃疡；
（2）专科检查：
体温39.2℃，脉率110次/分，呼吸28次/分，血压110/60mmHg。
急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。
叩诊肝浊间界消失。
移动性浊音（+），肠鸣音消失；
（3）立位腹部X线：
隔下有新月状游离气体影；
（4）腹部B超：
肝胆胰大小形态正常，腹水（++）；
（5）诊断性腹腔穿刺：
腹腔内抽出混浊液体，有食物残渣；
（6）白细胞计数14.OX109/L，嗜中性粒细胞0.85。
五、鉴别诊断
急性胆囊炎（略）
急性胰腺炎（略）
急性阑尾炎（略）
六、治疗原则
（一）一般处理：
1、放置胃肠减压管；
2、急诊肝肾功能、血生化、空腹血糖、凝血功能等；
3、心电图、胸部X线照片：
4、交叉配血；
5、建立静脉通道，输液、补充水、电解质，应用抗菌素。
（二）急诊手术
1、手术原则：
（1）十二指肠球部溃疡穿孔修补术；
（2）彻底冲洗腹腔；
（3）在小网膜孔和盐腔分别放置腹腔引流管。
学生答题要点及评分标准
一、病史询问方面（10分，每小点给2分）：
（1）腹痛的诱因
（2）腹痛的性质，变化
（3）腹痛的伴随症状
（4）饮食习惯
（5）既往病史和系统回顾：
特别是有无胃十二指肠溃疡及病史，是否有高血压、糖尿病等慢性病史。
二、体格检查方面（10分）：
（1）全身情况，尤其要注意神志、血压、结膜和巩膜的检查（4分）
（2）腹部检查：
腹部压痛、反跳痛、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音等（6分）
三、重要的辅助检查（10分）：
考生要求读片或报告结果，如为不必要检查每增加一个倒扣2分，扣完为止。
（1）腹部立卧位X线：
是否有游离气体，部位（5分）。
（2）诊断性腹腔穿刺：
部位，注意事项（5分）。
（3）上腹部B超或者CT。
（4）血常规。
（5）血、尿淀粉酶。
四、诊断和诊断依据（15分）：
（1）诊断（5分）
（2）诊断依据（10分）：
①病史特点3分，②体格检查特点4分，③辅助检查特点3分。
五、鉴别诊断（15分）：
至少答出3个密切相关的鉴别诊断疾病名称，缺一个扣5分。
六、治疗原则（10分）
（1）术前准备（4分），包括术前血尿常规，肝肾功能，电解质，空腹血糖，出凝血时间，胸片（或CT），心电图和肝胆胰B超
（2）手术治疗：
手术方式（6分）
七、专业提问（20分）（由考官给出问题，每题5分）
（1）急性消化性溃疡穿孔非手术治疗适应症
①一艘情况较好的单纯性空腹小穿孔；
②穿孔已超过24小时，症状较轻，腹膜炎较局限，或经造影检查证实穿孔已自行粘堵者；
③全身情况较差，不适合手术者。
（2）急性十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除手术适应症
①病人一般情况较好，
②有幽门梗阻或出血史
③十二指肠溃疡穿孔修补术手后再穿孔，
④穿孔时间在8小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻。
（3）胃溃疡行胃大部切除手术适应症
①正规治疗3个月以上仍不愈合，或者短期内又复发者；
②出现胃溃疡的严重并发症：
大出血、穿孔、幽门梗阻；
③溃疡直径大于2.5cm；
④恶性溃疡，或者癌症不能排除者。
（4）十二指肠溃疡穿孔非手术治疗措施
①持续胃肠减压；
②输液维持水、电解质平衡；
③营养支持；
④全身应用抗生素感染；
⑤静脉给予H2受体阻断剂等制酸药物。
（5）手术治疗消化性溃疡的机理
①切除了胃窦部，减少了胃酸分泌；
②切除了胃体大部，较少了壁细胞；
③切除了溃疡的好发部位；
④切除了溃疡本身。
八、人文关爱及沟通表达能力（10分）
真题三：
患者，女性，30岁。
无意中发现右颈前肿物逐渐增大3月余就诊。
问题：
1．尚需重点询问哪些相关病史？
2．专科完整体检包括哪些？
3．诊断需要哪些必要的检查？
以及治疗期间还需哪些检查？
4．诊断及诊断依据？
5．鉴别诊断？
6．治疗原则？
（包括手术时机和方式）
7．专业提问（由考官给出问题，任选4题回答）。
参考答案：
一、病史摘要
患者，女性，30岁，三月前无意间发现右侧颈前区肿块，当时无其他自觉症状，无疼痛，无局部红肿，无声音嘶哑，无呛咳，无心悸、多食、易怒、消瘦等症状。
近期无咳嗽、发热、流涕。
三月来肿块增大，遂来就诊。
患者既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病和肝炎史，否认药物过敏史及手术外伤史，否认内地生活史及放射性物质接触史。
二、体格检查
全身体检简要描述：
（略）。
全身一般情况可。
心率74次/min。
五官外观正常。
查体：
突眼征（—），双手无颤抖，颈软，气管居中，右侧颈前区下极可扪及一2*2cm大小肿块，质韧，囊性，无压痛，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，听诊未及血管杂音，左侧甲状腺未及明显肿块，双侧颈部未及肿大淋巴结。
三、辅助检查
甲状腺功能测定：
T3、T4、TSH、TG、TM均正常；B超：
右侧甲状腺囊性肿块。
四、诊断及诊断依据
诊断：
右侧甲状腺肿块（性质待查），腺瘤囊性变
诊断依据：
患者，女性，30岁，三月前无意间发现右侧颈前区肿块，大小2*2cm，随吞咽上下活动，无疼痛，无局部红肿，无声音嘶哑，无呛咳，无心悸、多食、易怒、消瘦等症状。
近期无咳嗽、发热、流涕，三月来肿块增大。
体检：
突眼征（—），双手无颤抖，颈软，气管居中，右侧颈前区下极可扪及一2*2cm大小肿块，质韧，囊性，无压痛，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，听诊未及血管杂音，左侧甲状腺未及明显肿块，双侧颈部未及肿大淋巴结。
B超：
右侧甲状腺囊性肿块。
五、鉴别诊断
1、甲状腺癌：
甲状腺组织内单发肿块，质地硬而固定，表面不光滑，可出现颈部淋巴结转移及周围浸润。
B超、CT、同位素检查可辅助诊断，细胞学检查可明确。
2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：
好发于30-50岁女性，表现为无痛性的弥漫性甲状腺肿，对称，多伴有甲状腺功能减退。
3、高功能腺瘤：
甲状腺功能亢进的一种，为甲状腺内单发的自主性高功能结节，无眼球突出，有甲亢表现，体检听诊可及血流音，同位素检查可示“热结节”。
六、治疗
完善各项相关检查（喉镜、颈部气管摄片、同位素或CT、病理穿刺等）及术前准备；限期行右侧甲状腺大部切除术+术中冰冻，若冰冻示恶性，根据病理类型，可确定进一步手术范围，必要时行功能性颈淋巴结清扫术。
学生答题要点及评分标准
一、病史询问方面（10分，每小点给1分）：
肿块的位置、大小
有无疼痛、发热、吞咽困难
肿块是否随吞咽上下活动
发病至今肿块的变化
有无声音嘶哑、饮水呛咳的表现
二周内有无上呼吸道感染的病史
病程中有无肿块迅速增大的病史
发病以来的诊治经过
个人史（内陆地区生活史、放射性物质接触史）和家族史
二、体征检查（10分）
视诊（2分）：
甲状腺有无肿大。
触诊（8分）：
有无震颤，气管位置，肿块大小、质地、压痛，随吞咽上下活动等，颈部淋巴结有无肿大，听诊有无血管杂音。
三、重要的辅助检查（10分）：
考生要求读片或报告结果，如为不必要检查每增加一个倒扣3分，扣完为止。
甲状腺激素检查（2分），B超（3分），CT（1分），同位素检查（2分），细针穿刺细胞学检查（2分）
四、诊断和诊断依据（15分）：
（1）诊断（5分）：
用语部分扣2分，诊断错误全扣。
（2）诊断依据（10分）：
病史特点3分，体格检查特点5分，辅助检查特点2分。
五、鉴别诊断（15分）：
至少答出3个密切相关的鉴别诊断疾病名称，缺一个扣5分。
六、治疗原则（10分）
（1）术前准备和进一步检查（3分）
（2）手术治疗：
手术方式（7分）
七、专业提问（30分）（由考官给出问题，每题5分）
1.甲状腺癌的病理分型及预后
病理类型
发病率（%）
年龄
性别
恶性程度
生长速度
转移方式
预后
乳头状腺癌
60
中青年
女多
低
慢
淋巴为主
好
滤疱状腺癌
20
中年
女多
中
较快
血行为主
较差
未分化癌
15
老年
男多
高
快
血行为主
差
髓样癌*
5
中年
男、女
中
较快
淋巴为主
较差
2.甲状腺的主要血液供应及神经支配
1）血供
①由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。
②静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉。
2）神经
①喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。
其损伤可导致声音嘶哑。
②喉上神经来自迷走神经，分内外两支：
内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张。
3.单纯性甲状腺肿的发病原因
1）饮水和食物中含碘量不足。
2）人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。
3）甲状腺素合成、分泌障碍。
4.结节性甲状腺肿手术适应症
①气管、食管、喉返神经有压迫症状
②胸骨后甲状腺肿者
③巨大甲状腺肿影响工作生活
④结节性甲状腺肿继发甲亢
⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌
5.甲状腺术后并发症的临床表现
（一）术后呼吸困难和窒息：
是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。
（二）创口出血
（三）神经损伤：
包括喉返神经、喉上神经损伤。
1）喉返神经损伤：
一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或窒息，需作气管切开。
2）喉上神经损伤：
外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。
内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳。
（四）手足抽搐
（五）甲状腺危象：
表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。
6.甲状腺危象的临床表现及处理
表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。
处理：
①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：
应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。
7.甲亢的特殊检查方法
1）测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
2）基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
8.甲亢手术适应症
1）继发性甲亢，包括高功能腺瘤；
2）中度以上原发性甲亢者；
3）甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；
4）抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
5）对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；
6）妊娠早期或中期患者；
7）青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
9.甲状腺结节的鉴别诊断
（一）病史
1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性；
2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能；
3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。
4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。
（二）体检
1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。
2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。
（三）放射性核素扫描
甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。
（四）其他影像学检查
B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。
（五）细针穿刺细胞学检查
10.亚急性甲状腺炎的临床表现与治疗
继发于上呼吸道感染后，表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展，可有发热。
口服泼尼松治疗。
11.甲亢术前准备使用碘剂
抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。
12.颈部肿块的常见疾病
肿瘤：
甲状腺腺瘤、甲状癌、腮腺瘤、恶性淋巴瘤、转移瘤、血管瘤、
炎症：
急性、慢性淋巴结炎、腮腺炎、腮腺炎、淋巴结结核
先天畸形：
甲状舌骨囊肿、囊性淋巴管瘤
真题四、患者，男性，54岁。
3天前行走时不慎滑倒，左胸下肋缘部碰撞地面硬物，10小时前自觉心慌、气短，1小时前出现表情淡漠、意识模糊。
问题：
1．尚需重点询问哪些相关病史？
2．专科完整体检包括哪些？
3．诊断需要哪些必要的检查？
以及治疗期间还需哪些检查？
4．诊断及诊断依据？
5．鉴别诊断？
6．治疗原则？
（包括手术时机和方式）
7．专业提问（由考官给出问题，任选4题回答）。
参考答案：
一、病史摘要
患者，男性，54岁。
已婚，农民，3天前行走时不慎滑倒，左胸下肋缘部碰撞地面硬物，当时感到局部疼痛明显，深呼吸时加重，无头晕、气短、心慌、腹痛等症状，回家休息1天后局部疼痛症状好转，但左侧腰背部闷胀感渐明显，食欲较差，见尿色微黄，大便颜色正常。
约10小时前，患者在劳动中突然感到左上腹疼痛，并逐渐扩大至整个腹部，伴有头晕、气急、心悸、烦躁、恶心及口渴等症状，且逐渐加重。
入院前1小时出现表情淡漠、意识模糊，10小时以来未排尿。
发病以来，无明显发热，无黑便；发病前排尿正常，无血尿、尿频、尿急、尿痛等。
既往史：
有乙肝史20余年，否认有肺结核病史，否认糖尿病、高血压病史。
系统回顾无特殊异常。
二、体格检查
T36.8℃，RR31次/分，HR142次/分，BP70/40mmHg
发育正常，营养一般，表情模糊，意识淡漠，查体欠合作。
皮肤、黏膜苍白，四肢肢端皮温降低，湿冷，巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结无触及明显肿大。
头颅正常，眼、耳、口、鼻无异常。
颈部气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，左胸外下部位皮肤有挫伤，局部轻度肿胀，胸廓挤压试验阴性。
心率快，律尚齐，肺部未闻及干湿啰音。
腹部膨隆，腹式呼吸极弱；肝、脾肋缘下未触及，左上腹深压痛，全腹反跳痛强，伴有轻度肌卫。
腹部未触及明显肿块；移动性浊音（+），脾区有叩击痛；肠鸣音减弱。
腹部穿刺抽到暗红色不凝血，脊柱、四肢正常。
神经系统正常。
肛门外生殖器检查未发现明显异常。
三、辅助检查
血常规：
RBC2.1*109/L，Hb52g/L，血球压积16.7%，WBC9.8*109/L，PLT91*109/L
尿常规：
镜下可见少许红细胞和白细胞。
B超：
肝硬化，腹腔大量积液使脾脏、胰腺检查受限。
血型：
A型。
四、诊断及诊断依据
诊断：
外伤性脾实质破裂出血（被膜下血肿，破裂出血）、失血性
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