心血管疾病患者血糖代谢异常的筛查中国专家共识草案Word文档下载推荐.docx
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如果仅检测FPG，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。
即使将IFG的诊断切点下调至5.6mmol/
L，仍会漏诊48%的高血糖患者。
NAVIGATOR（NateglinideandValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomes
Research）研究共纳入43509例冠心病患者或其高危人群，为其进行OGTT检测发现约62.5%的受试者合并糖代谢异常。
在31047
例仅合并心血管危险因素的患者中，糖代谢异常者占61.6%5。
在GAMI研究（GlucoseToleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）
中6，分别为急性心肌梗死患者在出院时、出院3个月和12个月时进行OGTT，结果显示高血糖的发生率67%、66%和65
%。
本研究再次提示，无论在稳定性冠心病还是急性冠状动脉综合征患者中，均应加强对糖代谢异常的筛查。
中国心脏调查（TheChinaHeartSurvey）的数据显示7，在入选的3513例慢性稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征的住院患者中，约80
%存在不同程度的糖代谢异常：
其中糖尿病为52.9%（1859例：
既往已诊断1153例，此次调查新诊断706例），IFG和/或IGT为20.36
%（926例,除1例外均为新诊断）。
除既往已明确高血糖诊断和本次入院通过FPG可诊断糖尿病的患者外，共有2263例患者接受了OGTT
试验。
在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中，如果单纯检测FPG（以6.1mmol/L为切点），将漏诊80.5%的糖尿病患者和87.4
%的糖耐量异常患者。
1.2其他心血管疾病患者中的糖代谢异常
除了已确诊冠心病的患者外，在其他心血管疾病患者中糖代谢异常的患病率也显著高于一般人群。
两项针对高血压患者所进行的研究发现糖尿病的患病率为13%-31%，但未报道糖代谢异常的相关数据8，9。
CONSIDER（中国高血压病患者合并多重心血管病危险因素患病率和治疗现状调查）研究纳入全国46家医院的5206例高血压患者，结果发现合并糖代谢异常者占51.4%，其中68.4%是本次研究中初次发现的。
对无糖代谢异常病史的高血压患者进行血糖检测，发现FPG异常占16.5%；
在其余FPG正常的患者中，32.4%餐后2h血糖异常，其中9.8%可诊断为糖尿病10。
国内另外两项针对高血压患者的调查也有类似的发现。
在全国5家医院高血压门诊的调查发现，不伴有糖尿病病史的原发性高血压患者中单纯FPG异常者仅占4.9%。
对其中1421例患者同时测定了FPG和OGTT，FPG异常的患者仅占15.4%，在FPG正常的患中有27%的患者为IGT11。
另一项单中心研究为在586例无糖代谢异常病史且FPG<
5.6
mmol/L的高血压患者中进行OGTT，有27%的患者被检出IGT，7%的患者被确诊糖尿病12。
在日本一项针对缺血性脑卒中患者的研究中，对无糖尿病病史者进行了OGTT试验，结果发现62.8%的患者存在糖代谢异常（24.8%的患者达到糖尿病诊断标准，34.5%者为IGT及IFG）13。
NAVIGATOR研究发现14，在9125
例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠状动脉综合征史、2830例接受过冠状动脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病、496
例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并脑卒中病史的患者中，存在糖代谢异常者分别占总人数的65.8%、65.9%、68.7%、63.4
%、63.4%、67.9%。
上述研究结果表明，在心血管病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重,但多数患者未得到明确诊断。
而这些患者中负荷后高血糖占有相当的比例，仅仅通过FPG难以发现。
2.早期诊断，早期治疗的获益
高血糖是心血管系统最重要的危险因素之一，对患者预后具有显著的不利影响，因此应在冠心病患者及其高危人群中加强对糖代谢异常的筛查与干预。
糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程。
早在糖尿病前期阶段高血糖对于大血管的危害即已启动，随着糖尿病的形成及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段。
近十余年来先后揭晓的一系列大型临床试验提示，早期干预高血糖可能为患者带来显著的心血管获益，而在糖尿病病史较长甚至已经发生靶器官损害的患者中严格控制血糖难以减少大血管事件的发生。
因此预防糖尿病患者心血管并发症的关键在于早期发现、早期干预。
2.1现有临床研究证据的启示
虽然确凿证据显示高血糖是心血管疾病发生发展的重要危险因素，但血糖控制与心血管获益之间的关系迄今仍未最终澄清。
近年来先后结束了数项大规模临床试验，包括ACCORD（The
ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）、ADVANCE（TheActionin
DiabetesandVascularDisease:
PreteraxandDiamicronMRControlledEvaluation）
与VADT（VeteransA&
#64256;
airsDiabetesFeasibility
Trial）等，对严格控制血糖能否带来心血管获益进行了探讨。
这些研究设计的共同点是比较强化控制血糖和一般控制血糖对于病程较长的糖尿病患者大血管事件发生率的影响，但其结果表明强化控制血糖不仅未能有效预防大血管事件，甚至可能对患者预后产生不利影响。
例如，ACCORD降糖分支研究15中强化降糖组的全因死亡率显著高于常规治疗组，该研究因此被提前终止。
对该研究数据进一步分析显示，两组患者在很多方面存在差异，如低血糖发生率、胰岛素使用率、噻唑烷二酮类（TZD）等药物使用率、降糖药物的联合应用、体重增加等，其中低血糖事件、体重增加、药物之间的相互作用以及降糖治疗强度（在一天多次注射胰岛素的同时口服多种降糖药物，频繁调整治疗方案，对病程较长、合并症较多的患者也采取同样的强化治疗）等均可能与患者死亡率的增加有关。
然而，同一时期发表的UKPDS（TheUKProspectiveDiabetes
Study）延长期随访研究结果却显示，与常规治疗相比，强化血糖控制显著降低了心肌梗死发生率（磺脲类或胰岛素治疗组降低15%，二甲双胍组降低33%，均有统计学意义）和全因死亡率（分别减少13%和27%）16。
值得注意的是，前述三项强化降糖试验所纳入的均为糖尿病病史较长的患者，而UKPDS研究所纳入的均为新诊断的糖尿病患者。
综合分析这些研究结果，可认为早期干预高血糖可能降低患者心血管事件风险。
与血糖控制对微血管并发症的影响有所不同，在糖尿病患者尚未发生大血管并发症时、或在大血管并发症的早期积极控制血糖，可能对其预后产生有益作用，而在患者已经发生严重的并发症后再进行血糖干预则难以取得满意效果。
DCCT（The
DiabetesControlandComplications
Trial）研究17受试者相对年轻，且无心血管疾病危险因素，结果显示强化治疗使其心血管事件事件减少57%
，也证实了上述观点。
在一项荟萃分析中，纳入了包括UKPDS、DCCT研究在内的5项强化降糖治疗与一般治疗比较的研究18，共包括33040例患者。
结果显示，与一般治疗相比，强化降糖治疗组HbA1c平均下降0.9%，强化治疗使非致死性心肌梗死下降17%，冠心病下降15%，但是卒中和全因死亡率没有降低。
上述研究提示，对于基线特征不同的糖尿病患者应该采取不同的血糖管理策略：
病程较长的T2DM患者，可能已发生临床型或亚临床型心血管靶器官损害，此时通过严格控制血糖以降低心血管危险性的难度显著增加，过于激进的降糖治疗可能因低血糖、体重增加等因素而对其心血管预后产生不利影响。
这可能是ACCORD、ADVANCE
与VADT研究中受试者未出现明显大血管获益的重要机制之一。
对于病程较短、尚未出现动脉粥样硬化性并发症的患者，早期严格控制血糖可能会降低其远期心血管事件风险。
因此，个体化管理措施应成为糖尿病患者降糖治疗的核心策略，早期筛查、早期干预糖代谢异常是改善糖尿病患者心血管系统预后的重要前提。
2.2对于糖尿病前期干预的启示：
糖尿病前期阶段的干预治疗包括生活方式干预和药物干预两种形式。
上世纪80年代以来，已有一些前瞻性IGT干预研究（如中国大庆研究[TheChinaDaQing
DiabetesPreventionStudy]、芬兰DPS[FinnishDiabetesPrevention
Study]和美国DPP[DiabetesPrevention
Program]等）19-21提示，早期积极改善生活方式能够显著降低糖尿病前期发展为糖尿病的相对风险。
一些研究探讨了在生活方式干预的基础上口服降糖药物治疗在糖尿病前期人群中能否获益，但所得结论不尽一致。
DPP研究证实，IGT人群接受二甲双胍治疗可使T2DM发病风险降低31%，但二甲双胍组人群的获益程度小于生活方式干预组。
STOP-NIDDM（The
StudyTOPreventNon-insulin-dependentdiabetes
mellitus）研究22结果证实，阿卡波糖可使IGT人群新发糖尿病风险降低36.4%。
其后续分析进一步表明23，阿卡波糖还可显著降低患者心血管事件风险。
NAVIGATOR研究14结果却发现，在生活方式干预的基础上，那格列奈治疗组患者新发糖尿病和心血管事件发生率并未比安慰剂组降低。
上述研究提示，积极改善生活方式应成为糖尿病前期人群的主要干预措施，必要时可以审慎考虑降糖药物治疗。
3.如何早期发现血糖代谢异常
血糖代谢异常的诊断主要是通过不同方法测定体内血糖水平，目前推荐的指标包括FPG、负荷后血糖、随机血糖以及HbA1c。
与此同时，综合评估患者的一般人口学特征、临床特征和已有的实验室检查结果有助于预测未来患糖尿病的可能性。
3.1危险积分问卷
从1999以后，陆续发布了14个T2DM筛查积分方案。
这些方案主要基于患者的人口学特征和临床信息，并在不同的人群中进行了验证，可以作为糖尿病初筛的有效手段。
与测定血糖水平比较，问卷调查无需采血和实验室检测，因而简单、无创且价格低廉，可用于大规模的人群研究。
这些问卷中的参数和积分标准不同，但是大多集中在以下指标：
年龄、性别、腰围或BMI、高血压、糖尿病家族史、体力活动等。
上述评估方案多针对白种人制定，其中以芬兰危险积分24最具有权威性。
基于中国人群资料的问卷有青岛糖尿病积分25和中国糖尿病积分（C-DRS）26，分别来自青岛和上海的流行病学调查资料。
青岛糖尿病积分的主要参数为腰围、年龄和糖尿病家族史，最佳切点为14分，其特异性和敏感性分别为84.2%和39.8%。
上海社区流行调查中所采用的C-DRS26方案的主要参数为年龄、心血管疾病、糖尿病家族史、收缩压、腰臀比和BMI，以18分作为切点，其敏感性为
61.22%，特异度为80.40%，该模型在另外一项中国单中心研究中被证实优于芬兰积分27。
在ADA指南中列出了无症状的成人中预示高糖尿病发病风险的危险因素28（见表1），较为简单实用，本共识建议心内科门诊患者以此作为糖尿病初筛依据。
3.2FPG
FPG是最常用的测定血糖水平的方法，要求受试者必须空腹12小时后于清晨6:
00～8:
00取血。
如患者主要表现餐后血糖升高，FPG可正常，单纯检测FPG难以早期检出糖代谢异常。
根据不同的切点，FPG异常患者可诊断为糖尿病（≥7.0mmol/l）或IFG（6.1-<
7.0
mmol/l），但是根据流行病学研究的数据，如果单纯检查空腹血糖，会漏诊IGT及单纯餐后血糖升高的T2DM患者。
如前所述，中国人群中单纯餐后血糖升高的T2DM及IGT患者所占比例相对较高，冠心病患者中单纯餐后血糖升高者达到80%，社区人群中单纯餐后血糖升高者达44%（男性）和50%（女性）。
此外糖尿病前期的人群中
70%是孤立的
IGT29，单纯检测FPG作为中国人群糖代谢异常的诊断可能不适用。
由于多数单纯餐后血糖升高的T2DM患者和IGT患者FPG也有轻微升高，如果使用FPG作为糖尿病筛查手段，选择6.1
mmol/L作为切点，筛查T2DM的敏感性和特异性分别为81.5%和80.5%；
选择5.6
mmol/L作为切点，筛查IGT的敏感性和特异性分别为64.1%和65.4%
3.3HbA1c
HbA1c是血红蛋白与血糖结合的产物，与血糖浓度成正比。
HbA1c在体内可保持120天左右，所以可以反映之前2－3个月中平均的血糖浓度，是国际公认的糖尿病监测和疗效评估的“金标准”，其优势为检测方法简单，结果稳定可靠。
2010年，ADA已将HbA1c作为糖尿病的诊断标准之一28。
其糖尿病的诊断切点为6.5%，糖尿病高危状态的诊断区间为5.7%－6.4%。
但是该诊断切点是否适合所有种族人群，还有待商榷。
近年来我国也有很多研究探讨使用HbA1c进行糖尿病筛查。
这些研究多是在明确糖尿病和糖尿病高危人群中进行的，是以OGTT诊断糖尿病的切点作为金标准，采用受试者工作特征曲线（ROC）判定或寻找与其相关的切点。
2005年发表的对一项对1118例医院受试者的研究结果显示，与以OGTT诊断的糖尿病状态相关的HbA1c临界值为6.2%，敏感性和特异性分别为86.6%和77.5%。
另外一个在医院人群中进行的研究显示，与OGTT诊断相关的HbA1c临界点为6.0%。
在社区人群中进行的调查分析中，HbA1c诊断糖尿病的切点是≥5.6%，敏感性和特异性分别为男性64.4%和61.6%，女性62.3%和63.3%。
由于社区人群的平均血糖水平较低，所以可以看到其HbA1c诊断的切点较低。
韩国的一项纳入了10,038名健康志愿者的为期6年的前瞻性社区队列研究（Ansung-Ansan队列研究）显示：
以5.9%做为HbA1c的界值可以有效且方便地识别出未诊断糖尿病患者，而HbA1c≥5.6%者将来发生糖尿病的风险就已经升高30。
日本的研究也同样显示在日本人群中，HbA1c诊断糖尿病的切点更低。
在最近更新的日本糖尿病指南中，HbA1c诊断糖尿病的切点定在了6.1%。
我国HbA1c检测方法的标准化程度仍有待改进，其检测仪器和质量控制尚不能满足糖尿病诊断标准的要求。
但HbA1c仍可作为一种敏感、有效的筛查措施。
由于筛查是为了尽早发现更多的未诊断的糖代谢异常人群，因此切点的选择要考虑高敏感性。
本共识建议以HbA1c
≥5.7%作为我国糖尿病筛查的切点，对于HbA1c≥5.7%的患者，需进一步行OGTT检查29。
3.4OGTT
OGTT试验是检测人体血糖调节功能的可靠方法，广泛用于糖尿病和糖尿病前期诊断与疗效评估。
其优势在于可以发现负荷后血糖异常的患者，缺点为操作过程稍复杂、易受到患者病理状态的影响、可重复性差、费用偏高。
伴有糖尿病症状（如多饮、多食、多尿和不明原因的体重下降）的患者，标准OGTT
2h血糖≥11.1mmol/l可诊断为糖尿病，7.8mmol/l-11.1mmol/l者为IGT。
无糖尿病症状者，如标准OGTT2h血糖≥11.1
mmol/l，需另日重复检查明确诊断。
3.5其他
大量研究证实，在糖尿病发生极早期或IGT阶段，一些小神经纤维特别是支配汗腺的泌汗运动神经已经受损，导致患者汗腺功能异常，具体表现为汗液中氯化物浓度变化，身体相应部位的电导也随之改变（前额增高，双手、双足降低）32，33。
Ezscan技术是通过测量身体特定部位汗液中的氯化物浓度，并计算相应部位的电导，来评估发生汗腺功能状态，从而对糖尿病患者进行早期检测。
Ezscan用于糖尿病的早期监测优势是无须空腹、无创、敏感性高，且快速、简便，单独使用即可检测到IGT患者。
有研究表明，当设定Ezscan检测的临界值为50%时，其检测出糖尿病患者的敏感度为75%，检测出IGT患者的敏感度为70%34。
4.冠心病及具有糖尿病高危因素人群的血糖管理
建议在临床工作中将血糖代谢异常的筛查做为冠心病及具有糖尿病高危因素人群的常规检查项目之一，筛查方法的选择可根据不同地区的经济水平、患者的危险分层、以及检查手段的可操作性确定。
（图1）
具有糖尿病高危因素但无糖尿病症状的患者多在门诊就诊，首先根据ADA指南列出的危险因素（见表1）进行糖尿病风险评估。
对于具有高糖尿病风险以及年龄超过45岁的患者进一步进行FPG和HbA1c筛查，对于FPG≥5.6
mmo/L或HbA1c≥5.7%进行OGTT检测进一步确诊。
但是由于FPG<
mmol/L且HbA1c<
5.7%也不能完全除外2型糖尿病或IGT，特别高危患者也建议行OGTT试验明确血糖代谢的情况。
冠心病患者如果在门诊治疗，建议直接行OGTT试验。
如受条件所限也可先行FPG和HbA1c检查，对于FPG≥5.6
5.7%也不能完全除外2型糖尿病或IGT，如有条件，也建议行OGTT试验明确血糖代谢的情况。
急性冠脉综合征患者多数需住院治疗，可以选择在住院期间进行HbA1c测定，如HbA1c<
6.5%，可在出院前进行OGTT试验。
对于没有条件测定HbA1c的医院，建议在出院前进行OGTT试验明确血糖代谢的情况。
由于FPG与OGTT
2h血糖是诊断糖尿病的主要指标，因此在门诊患者中可以考虑应用简化的OGTT（即仅检测FPG与负荷后2h血糖）替代标准的OGTT试验，以降低检验费用并提高患者依从性。
所有患者一旦发现血糖代谢异常，均应建议其积极改善生活方式，以降低伴有糖代谢异常的冠心病患者心血管事件的危险性。
其主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、
增加体力运动、控制体重、戒烟等。
同时还应重视多重危险因素的综合干预，特别是积极控制血压、血脂、戒烟、与合理应用抗血小板药物治疗。
对于糖代谢异常早期的患者（特别是IFG与IGT），有效改善生活方式可以延缓甚至避免糖尿病的发生。
对于存在IFG和/或
IGT的冠心病患者，以改善生活方式为主，同时严密监测血糖的变化和进展情况，避免长期大剂量应用可能导致糖代谢异常恶化的药物。
是否需要降糖药物治疗需结合患者具体情况确定。
根据我国现行糖尿病防治指南，建议将HbA1C<
7.0%做为糖尿病患者的降糖治疗目标值。
对于已经发生糖尿病者，改善生活方式可以增进药物治疗效果并减少用药剂量。
经过改善生活方式后血糖仍未能达标者需启动降糖药物治疗。
由于与降糖治疗相关的低血糖事件和体重增加可对心血管病及其高危患者预后产生不利影响，因此对于此类患者应采取较宽松的降糖治疗策略，并根据其整体危险水平确定个体化的血糖目标值。
5.结语
糖尿病或糖尿病前期在冠心病或高危患者中广泛存在，并且是预后不良的危险因素。
现有的大规模研究提示，早期积极干预血糖可减少心血管病事件的发生，而在已经具有多年病程的糖尿病患者进行强化的血糖干预获益减少。
很多糖尿病前期和糖尿病患者没有症状，故应加强高危人群的筛查，根据患者的不同危险水平与医疗条件，合理选择有效的筛查手段。
表一：
具有糖尿病高危因素人群的问卷调查：
在无糖尿病症状的成人中，以下情况被认为具有糖尿病高发风险，应行糖尿病筛查：
1.所有超重人群（BMI≥24kg/m2*）（注：
根据2010年中国高血压指南，我国人群超重BMI的切点为24
kg/m2）并伴有以下任一情况的患者均应行糖尿病筛查：
&
#8226;
缺乏运动；
一级亲属糖尿病家族史；
曾生产超重婴儿或曾被诊为妊娠糖尿病（GDM）的妇女；
具有高血压（≥140/90mmHg或正接受降压治疗）；
HDL胆固醇<
35mg/dl（0.90mmol/l）和/或甘油三酯>
250mg/dl（2.82
mmol/l）；
患多囊卵巢（PCOS）的妇女；
既往曾发现A1C≥5.7%或被诊为IGT、IFG的人群；
其他提示胰岛素抵抗的临床情况（如严重肥胖、黑棘皮症等）；
CVD病史；
2.如患者不具备以上特征，糖尿病筛查应开始于45岁；
3.如果测试结果为正常，至少应于3年内复查；
或根据患者合并风险因素不同，选择更短复查周期。
图1血糖代谢异常的筛查流程建议
参考文献
1.ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.Prevalence
ofdiabetesamongmenandwomeninChina.NEnglJMed.2010Mar
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2.胡大一，郭艺芳，孙艺红，稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识，心脑血管病防治，2010，10
（1）：
4-9.
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