医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表.docx
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医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科室:
考核内容
科室管理
基本医疗
技术指标
科主任科室管理通用考核表(100分)
日期:
得分:
考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、科室集体观念差,有明显不和谐、不团结现象影响正常工作,每次
扣2分。
2、科室业务量持续下滑,未采取积极有效措施,每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排,每次扣3分,不参加医院组织的各类考
核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散,不在状态,值班人员脱岗、离岗等情况每次扣
2分。
5、未认真履行科主任职责,通讯不畅,每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录,每次扣2分。
7、科室发生纠纷等问题,科主任不在现场组织有效解决,每次扣2
分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等,并有记录,每次扣2分。
9、不配合各级检查,每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容,每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷,每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分,不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》做好二级
医院评审迎检工作,因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均
住院日≤10天4、患者满意度≥90%5、病床使用率≥93%(85—90%)
6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断
与病理诊断符合率≥50%9、合格病历率≥90%,无丙级病历10、处方
合格率100%11、急救物品、设备完好率100%12、开展成份输血比例
≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不
良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医
院评审标准执行。
查看统计报表,或抽样调查,每项不达标扣2分。
考核部门:
考核人签名:
1
门诊医疗质量考核表
(100分)
科室:
日期:
得分:
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分原因
扣分
1
、门诊除特殊假日外,应坚持定时开诊,不随
未经批准随意停诊一次扣
3分,对
意停诊、拒诊
直接责任人另行处理.。
2
、认真检查治疗疾病,处理及时、合理
根据病员投诉,违反一例次扣
2
分,情节严重者另行处理。
随机门诊抽查,一例未写扣
3分。
3、门诊病历书写率
100%
患者不配合但采取合理保护措施如
履行告知签字等不扣分。
4
、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣2分,报告内
容有缺陷扣1分,漏报扣
5分。
5
、门诊各种登记齐全,正确。
一项不合格扣
2分。
6
、门诊病历首页书写内容:
患者姓名、性别、
年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住
未做到扣1分。
址、药物过敏史等项目
7、初诊病历书写内容:
就诊时间、科别、主
诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1分。
征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
8、复诊病历书写内容:
就诊时间、科别、主
诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检
未做到扣
1分。
查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整,
并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年
未做到扣
1分。
不合格处方从药剂
龄,新生儿、婴幼儿写日龄、月龄,必要时要注
科抽查、提供,下同。
明体重
10、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没
有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;不
得自行编制药品缩写名称或者使用编号;书写药
品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,
未做到扣
1分。
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩
写体书写,但不得使用“遵医嘱”
、“自用”等含
糊不清字句
11、处方药品通用名使用率≥
95%,处方合格率
每下降1%,扣1分。
≥100%
12、西药和中成药可分别开具处方,也可以开具
一张处方,每张处方不得超过
5种药品。
中药饮
未做到扣
1分。
片应当单独开具处方
13、普通处方不超过7日量,急诊处方不超过
3
日量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处
未做到扣
1分。
方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
2
查统计报表,每上升1%,扣1
14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
分。
15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用
法用量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明
原因并再次签名,使用抗菌药物处方,临床诊断未做到扣1分。
栏必须填写相关感染的诊断。
否则,视为未合理
应用抗生素
16、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修
未做到扣2分。
改处签名并注明日期
17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完
违反扣1分。
毕;处方医师按医院备案的样式签名
18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位
从医技科室抽查或提供,不合格扣
重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申
1分。
请单左上角应写上“急!
”“危!
”标记
考核部门:
考核人签名:
3
住院部临床非手术科室医疗质量考核表
(100
分)
科室:
日期:
得分:
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分原因
扣分
1、首诊负责制
落实首诊医师负责制及专病
未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊
专治原则,属其他科室疾病患者应及时会诊
治或推诿患者每一次扣
2
分,对病情涉及
或转科
其他科室的患者,首诊医师未按主要疾病
请会诊或转科的,每人次扣
2分。
2、三级医师查房制(凡新入病人
48小时内
查病程记录,每发现少查房
1次扣2
分
要有主治医师查房;1周以内要有主任或副
(询问病人了解住院医师巡视病人的情
主任医师以上查房。
病危病人每天,病重病
况。
)内容不合要求扣
1
分,未审签扣
1
人48小时内,病情稳定病人
7
天内必须有
分。
上级医师查房)
3、疑难、危重病人讨论
诊断困难疗效不
每少一次扣2
分;讨论内容记录不完善扣
佳的病人应在
1周内进行疑难病例讨论
1分。
4、死亡讨论
死亡病例要求患者死亡后一周
每少一例记录登记扣2
分;讨论内容记录
内讨论
不完善扣1分。
5、危重病人抢救
抢救应及时、措施有
抢救程序、记录不完善扣
2分;抢救药品
效、记录完整;抢救药品、器材专人保管,
及器材管理不到位扣2
分;抢救不及时扣
定位放置,定量贮存,及时补充
10分。
6、接会诊通知后
24小时内必须完成会诊,
未及时扣1分/次。
(晚上的急会诊,值班
急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应
医师必要时请示二线值班医师,完成会
具备主治医师以上资质
诊)。
未完成扣
10分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院
未及时完成扣
1分。
记录、死亡记录≤24小时
8、病历书写
首次病程录(入院
8小时
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内
内),抢救记录(
6小时内)、会诊记录、辅
完成,扣5分/例次。
病程记录未完成,
助检查结果分析等病程记录应在规定时间内
扣1分/例次,其他应记录未完成扣
1分/
完成。
例次。
9、入院告知、病情告知、病危通知、输
缺一例扣2分。
血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执
行签署率100%
10、交(接)班记录
交班内容应有新入
交接班记录内容不完善,发现一例缺陷扣
院、特殊检查(治疗)
、危重和潜在隐患病
1分,无记录扣3分。
人的病情和处理事项
11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、
一张辅助检查单、申请单不符要求扣
1
不缺项
分。
(缺陷申请单数据由医技科室提供或
抽查发现)。
12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医
下降1%,扣一分。
嘱≥95%。
13、住院病人抗菌药物使用强度≤
超过扣1分。
40DDD/100人/天
14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样
查统计报表,每降低1%扣1分。
本送检率≥50%
4
重点查抗菌药、激素,凡无指征使用每项
15、合理用药,住院患者抗菌药物使用率≤
扣1分;抗菌素不合理联合使用扣
1分;
选用抗菌药物不当扣
1分。
查统计报表,
60%
住院患者抗菌药物使用率每上升
1%扣1
分。
查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者
无指征的检查项目,每项扣
1
分;特殊检
16、合理检查
查未征得病员及家属同意扣
1
分;查当月
CT、X光片,CT阳性率≤60%,X光片阳性
率≤50%分别扣1分。
查阅病历,无适宜治疗计划扣
1分;特殊
17、合理治疗
治疗未征得病员及家属同意扣
1分;输血
无明确指征扣1
分。
18、临床用血
严格掌握输血适应症,完善
执行有缺陷,扣
2
分/例次;未执行扣10
手续申报(一次用血超过
2000ml
履行报批
分(急诊输血除外)
,并按医院规定另行
手续),输血前体检率
100%,供、受血者血
处理。
型复查率100%。
19、法定传染病报告率
100%
缺一例扣2分
20、住院病例首页各项信息正确率≥
98%
填写不完整或信息记录有误扣
1分/例。
21、病历归档及时,出院后
3天内归档
不及时归档扣2分/份,数据由病案室提
供。
22、有“质管小组”;每月
1次医疗质量自
查医疗质量管理本;无组织扣
3分;未开
查(病历质量、医疗规章、医疗安全)
;自
展工作扣4分;无记录扣
3分。
查结果有记录、对存在问题有改进措施和意
见
核部门:
考核人签名:
5
住院部临床手术科室医疗质量考核表
(100
分)
科室:
日期:
得分:
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分原因
扣分
1、首诊负责制
落实首诊医师负责制及专病专治
未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治
原则,属其他科室疾病患者应及时会诊或转科
或推诿患者每一次扣
2分,对病情涉及其他
科室的患者,首诊医师未按主要疾病请会诊
或转科的,每人次扣
2分。
2、三级医师查房制(凡新入病人
48小时内要有
查病程记录,每发现少查房
1次扣2
分(询
主治医师查房;
1周以内要有主任或副主任医师
问病人了解住院医师巡视病人的情况。
)内容
以上查房。
病危病人每天,病重病人
48小时内,
不合要求扣
1分,未审签扣
1分。
病情稳定病人7
天内必须有上级医师查房)
3、疑难、危重病人讨论
诊断困难疗效不佳的病
每少一次扣
2分;讨论内容记录不完善扣
1
人应在1周内进行疑难病例讨论
分。
4、死亡讨论
死亡病例要求患者死亡后一周内讨
每少一例记录登记扣
2分;讨论内容记录不
论
完善扣1分。
5、危重病人抢救
抢救应及时、措施有效、记录
抢救程序、记录不完善扣2
分;抢救药品及
完整;抢救药品、器材专人保管,定位放置,定
器材管理不到位扣
2分;抢救不及时扣
10
量贮存,及时补充
分。
6、接会诊通知后
24
小时内必须完成会诊,急会
未及时扣
1分/次。
(晚上的急会诊,值班医
诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医
师必要时请示二线值班医师,完成会诊)
。
未
师以上资质
完成扣10
分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、
未及时完成扣1分。
死亡记录≤24小时
8、病历书写
首次病程录(入院
8小时内),抢
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完
救记录(6
小时内)、会诊记录、辅助检查结果分
成,扣5分/例次。
病程记录未完成,扣
1分
析等病程记录应在规定时间内完成。
术后首次病
/例次,其他应记录未完成扣
1分/例次。
程记录在术后即刻书写完成
9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创
缺一例扣2分。
诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
10、交(接)班记录
交班内容应有新入院、手
交接班记录内容不完善,发现一例缺陷扣
1
术、特殊检查(治疗)、危重和潜在隐患病人的病
分,无记录扣3分。
情和处理事项
11、术前讨论
内容包括术前准备、手术指征、
需术前讨论而无术前讨论及记录,扣
5
分,
拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等
内容不完善扣1分/例次。
12、手术安全核查表落实并签字率
100%
缺一例扣2分。
13、手术记录由手术者书写,于手术后及时(24非手术者书写的手术记录扣5分。
无记录扣
小时内)完成10分,并另行处理。
记录内容不完善(如患
者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等)
扣2分/例次。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%缺一例扣2分
6
15、清洁手术切口甲级愈合率≥
97%
查统计报表,每降低
1%扣1分。
16、清洁手术切口感染率≤
1.5%
查统计报表,每上升
0.5%,扣1分。
17、产后出血率小于
5%
查统计报表,每上升
1%扣1分。
18、围产儿死亡率小于
15‰
查统计报表,每上升
1‰扣1分。
19、医疗技术准入,重大、致残手术报批。
重大
未报批扣
2分。
凡擅自开展新技术、新项
手术、非计划再次手术报告率
100%
目,查实扣
5分,另报院办公会讨论处罚。
20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺
一张辅助检查单、申请单不符要求扣
1分。
项
(缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发
现)。
21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥
下降1%,扣一分。
95%。
22、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送
查统计报表,每降低
1%扣1分。
检率≥50%
23、住院病人抗菌药物使用强度≤
40DDD/100人/
超过扣1分。
天
24、住院患者抗菌药物使用率≤
60%;I
类切口手
查统计报表,每上升
1%扣1分。
术预防使用抗菌药物≤
30%(使用≤24小时)
重点查抗菌药、激素,凡无指征使用每项扣
25、合理用药
1分;抗菌素不合理联合使用扣
1分;选用
抗菌药物不当扣1
分。
查阅当月病历,凡发现应检查未检查或者无
指征的检查项目,每项扣
1
分;特殊检查未
26、合理检查
征得病员及家属同意扣
1分;查当月
CT、X
光片,CT阳性率≤60%,X光片阳性率≤50%
分别扣1分。
查阅病历,无适宜治疗计划扣
1分;特殊治
27、合理治疗
疗未征得病员及家属同意扣
1分;输血无明
确指征扣1分。
28、临床用血
严格掌握输血适应症,完善手续
执行有缺陷,扣2
分/例次;未执行扣
10分
申报(一次用血超过
2000ml
履行报批手续),输
(急诊输血除外),并按医院规定另行处理。
血前体检率100%,供、受血者血型复查率
100%。
29、法定传染病报告率
100%
缺一例扣2分
30、住院病例首页各项信息正确率≥
98%
填写不完整或信息记录有误扣
1分/例。
31、病历归档及时,出院后
3
天内归档
不及时归档扣2分/份,数据由病案室提供。
32、有“质管小组”;每月
1次医疗质量自查(病
查医疗质量管理本;无组织扣
3分;未开展
历质量、医疗规章、医疗安全)
;自查结果有记
工作扣4分;无记录扣
3分。
录、对存在问题有改进措施和意见
考核部门:
考核人签名:
7
麻醉科医疗质量考核表(100分)
科室:
日期:
得分:
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、监督执行手术分级管理制度未执行,每发现一例扣5分。
抽查麻醉操作无菌技术情况,违反者一例扣
2、严格执行无菌操作
1分。
3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存
一项未做到扣2分。
放、专用帐册,帐物相符
4、手术前、后访视病人,要有访视记录
抽查病人病历,一项未做到扣
2分。
5、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历,无麻醉同意书扣
5分。
6、按要求认真填写好麻醉记录
麻醉记录有一般缺陷扣
2分,重要缺陷扣
5
分,无麻醉记录扣20
分。
7、麻醉中,麻醉师坚守工作岗位认真仔
发现一人次未做到者扣
5分。
细观察病人
8、各科抢救病人需麻醉科参加时(如气
以科室投诉后核实,未做到者一例扣
10
管插管)必须及时到位(10分钟内)
分。
9、严格按照《卫生部临床输血指南》规
输血指征未符合要求的扣
2分/例次。
定输血
10、麻醉死亡率≤0.02%
查统计报表,每上升
0.01%,扣5分。
考核部门:
考核人签名:
8
检验科工作质量考核表
(100分)
科室:
日期:
得分:
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分原因
扣分
1、仪器校准及保养维护。
不同仪器间有对比试
缺相关记录,每缺
1次扣1分。
验且有记录
2、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行,发现违规一
人次扣1分。
3、建立投诉处理程序
未做到扣2分。
4、所用试剂做到专人负责保管,专用帐册、帐
一项未做到扣1分。
物相符
无双签、误报或延迟报告延误诊治
5、各种化验单必须双签,报告单整齐,清洁,
者一例扣5分,错漏项者一例扣
2
无错项、漏项,签名清楚,报告单有专人审查
分,签名不清,扣
1分/例,报告单
无专人审查扣5分/次。
6、急诊常规检查报告时间≤30分钟,普通常规
根据举报、投诉,