青岛市机动车保险理赔服务指引.docx

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青岛市机动车保险理赔服务指引

青岛市机动车保险理赔服务指引

第一章总则

　　第一条为保护广大机动车保险消费者合法权益，提升保险理赔服务水平，规范服务标准，树立行业良好的社会形象，依据《中华人民共和国保险法》、《保险从业人员行为准则》等法律法规，制定本指引。

　　第二条本指引所称保险机构是指保险公司依法申请设立，经营财产保险业务的分公司、中心支公司、支公司、营业部和营销服务部。

第三条本指引所称理赔服务过程包括报案受理、查勘、定损与核损、理算与核赔、赔款支付、投诉处理等环节。

第四条保险机构应按照本指引要求，通过加强理赔管理、加大理赔投入等措施，不断提升理赔服务水平，为客户提供优质的理赔服务。

第二章 总体要求

第五条保险机构应建立合理、完整的车险理赔组织架构，配备足以满足客户理赔服务需要的专业车险理赔服务人员和查勘车辆等理赔资源。

第六条保险机构应制定并执行统一的理赔工作制度、实务操作规程和客户服务规范。

建立理赔服务考核机制，对各项服务规范执行情况进行有效管控。

第七条保险机构应定期组织开展理赔人员的诚信教育和岗位技能培训，在服务过程中体现出良好的职业道德和精神风貌，主动、迅速、准确为客户提供全面、安全、可靠的保险服务。

第八条保险机构应具有完善的理赔信息系统，不断提高理赔服务的信息化水平，积极推广新技术应用，通过有效的技术管控手段，提升理赔服务的水平。

第九条保险机构应在网站上公布，并在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔服务的具体流程（包括异地出险的理赔流程）、所需材料的清单、联系电话等，方便保险消费者了解相关的服务标准和具体程序。

第十条保险机构必须按照《中国保监会关于建立财产保险承保理赔信息客户自主查询制度的工作方案》的要求，为客户提供承保理赔信息自主查询的服务。

第十一条保险机构应结合理赔服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔服务的基础上，积极改进服务，尽量简化理赔程序和所需材料，提升服务质量。

第三章 基本服务要求

报案受理

第十二条保险机构必须设立并向社会公示固定、统一的服务电话号码，24小时×365天接受报案和咨询。

报案电话应保持畅通，电话接通3声以内接听；报案高峰时段，电话接听等待时间不应超过2分钟。

第十三条报案电话接线人员应使用规范的服务用语，仔细询问记录报案信息，立即告知报案人具体的赔偿程序和索赔要领等有关事项，做到有问必答，耐心、详尽、专业。

第十四条报案记录至少应当包括以下内容：

保险单或批单号码、报案人姓名、报案人联系电话、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡情况、保险标的位置、交警部门处理及事故施救等情况。

第十五条客服人员接到报案后，应在5分钟内进行查勘调度，并将系统生成的报案号、查勘人员的相关信息通过短信或其他方式，告知被保险人或报案人。

查勘

第十六条保险机构应就近调度查勘理赔人员，尽快进行查勘定损工作，并提供24小时×365天（全天候）查勘服务。

第十七条保险机构在接到报案后，应于10分钟内由接到指令的查勘人员与客户或报案人取得联系，约定到达事故现场的时间。

（一）车辆出险地点在市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区范围内，应在30分钟内到达现场查勘定损；

（二）车辆出险地点在城阳区、开发区、高新技术开发区、胶州市、胶南市、即墨市、莱西市、平度市中心城镇且与保险机构营业地点在同一城镇内，应60分钟内到达现场查勘定损；

（三）车辆出险地点与保险机构营业地点超出上述区域，但在青岛市行政区域内，2小时内到达现场查勘定损；

（四）如遇到交通阻塞、上下班高峰、意外事故等不可抗力事件导致延误，应事先与客户充分沟通，并约定具体到达时间。

超过以上时间要求30分钟不能到达事故现场的，应及时告知客户可以驶离现场（交管部门另有要求的除外），并与客户协商确定对事故车辆查勘的时间及地点。

为便于日后确认事故性质，公司可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照。

第十八条保险机构应配备统一的司服或职业工装，查勘人员应穿着干净整洁，并佩戴标有公司名称、姓名、岗位、工号的胸卡或胸牌，主动接受客户监督。

第十九条查勘人员到达现场后，应对事故中如何施救受损财物、保护及抢救受伤人员等情况做出指导，并协助事故当事人采取相应措施，尽量减少财产损失和人员伤亡。

第二十条查勘人员应向客户提供《索赔材料清单》，现场指导客户填写索赔单证并告知其办理索赔的程序。

理赔人员必须保持良好的服务态度，详细记录客户信息，按照程序了解事故情况、进行调查取证。

第二十一条理赔人员应严格按照保险法及相关法律法规各保险合同约定，正确认定法律责任和保险责任，主动履行代位求偿义务。

第二十二条保险机构应当制定重大事故查勘定损应急预案，确保在遇到重大自然灾害、群死群伤或其它重大保险事故时能够及时调集理赔资源，采取有效措施迅速展开理赔工作。

第二十三条保险机构应合理配置查勘资源，查勘资源配置主要包括人员、车辆等。

查勘资源配置应当与公司业务规模相符合并综合考虑业务发展速度等因素，能够满足理赔工作需要，为客户提供及时、高效的理赔服务。

定损与核损

第二十四条对于一般案件，保险公司应现场出具定损单，对于现场只查勘不定损的保险公司，应明确告知客户理赔服务流程，并提供纸质的理赔指南。

需要拆检车辆，应在拆检完毕后24小时内联系客户进行定损，并与客户共同签订定损单；对重大复杂一次性难以完成或双方存在分歧的案件，经双方当事人约定，可以确定再次定损的时间或共同委托保险公估等依法设立的独立评估机构及专业人员，对保险事故进行评估和鉴定，但签订定损单的时间原则上不得超过10个工作日。

保险双方当事人每次联系协商时应书面记录协商时间、内容及结果，并经双方当事人签字确认后，存入理赔档案。

第二十五条投保了交强险的车辆在本市行政区域内发生没有涉及人员伤亡，仅造成各方机动车损失均在20XX元以下的交通事故，可在保险公司引导下，共同到就近的交通事故保险快速理赔服务中心处理。

第二十六条保险机构在与保险公估公司建立业务合作关系时，应选择具备合法资质的保险公估公司。

双方签订的合作协议中应明确规定保险公估提供相关服务不低于本服务指引的各项规定。

第二十七条保险机构不得强制指定维修单位，客户需要保险机构推荐维修单位的，必须保证维修质量、维修时间满足客户要求。

第二十八条保险机构在确定责任和损失金额后，应及时立案并确定估损金额，准确、充足提取未决赔款准备金。

理算与核赔

第二十九条保险机构应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔材料，当场查验索赔单证是否齐全。

对索赔资料齐全的案件，审核无异议，应出具《索赔单证接收回执》，回执上注明保险机构接收人、接收时间、咨询电话。

对索赔单证不齐全的案件，必须以书面方式通知被保险人，并一次性提示需补充的资料名称或内容，避免客户重复往返。

第三十条对不属于保险责任范围的案件，保险机构应书面告知被保险人原因，退还相关索赔单证，并办理签收手续。

但有证据确认属于诈骗案件、骗赔案件的除外。

第三十一条保险机构应设置专职人身伤亡案件审核人员，制定人身伤亡案件的审核规定和跟踪措施。

人身伤亡案件的审核人员应参与客户与事故受害者之间的损害赔偿调解，利用自身的专业优势，化解矛盾，促成既维护事故双方也顾及保险机构利益的调解结果。

第三十二条保险机构应严格执行核赔权限管理制度和核赔时效管理制度。

拒赔案件的拒赔理由符合法律规定和合同约定，以书面形式通知客户并做好解释说明工作。

第三十三条保险机构应制定车险疑难案件会商制度，在充分尊重事实、准确适用法律、综合评定各方利益，作出最终结论，并将结果及时向客户反馈。

赔款支付

第三十四条保险机构要采取措施，不断加快理赔处理速度，赔款应采取网银等转账方式直接赔付至被保险人同名账户。

大额案件要做好赔款预付工作，不得以打击车险骗赔为名，降低车险理赔服务质量。

第三十五条 保险机构对事故责任和保险责任明确，损失金额经保险人和被保险人双方确认无误，理赔材料齐全的前提下，3天内赔付。

对于交强险案件，事故损失金额明显超过交强险限额的，可以根据被保险人申请和相关证明材料，在限额内先予赔偿，待事故处理完毕、损失金额确定后，再对剩余部分在商业险项下赔偿。

　　对于赔偿数额不能确定的，交强险应在20个工作日、商业险60日内应当根据已有证明和资料可以确定的金额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金数额后，应当及时支付相应差额。

理赔客户回访以及投诉处理

第三十六条保险公司应建立出险客户回访制度，对出险客户进行100%回访。

相关回访录音及记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于五年。

第三十七条保险公司应当建立便捷的投诉渠道，开通上门、电话、信函、传真、电子邮件等多种形式，并设立专职部门或人员负责受理客户投诉工作。

对保险监管部门按照规定转办的涉及车险理赔服务方面的信访事项，不推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由保险机构分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。

对上门投诉的客户，有专人负责接待，限时处理。

常规投诉处理应在3个工作日内完成并回复，

特殊情况下需要进一步调查而不能在规定时限内做出答复的，应自受理之日起1个工作日内，上报相关责任人，并在承诺的时限内答复客户。

应当及时向投诉人做出合理的解释。

第三十八条保险机构应建立并不断完善重大突发性事件、恶性投诉和媒体曝光事件的应急机制。

建立内部稽核检查机制并有完整的稽核检查档案。

对信访投诉情况定期进行分析，并采取改进措施。

其他

第三十九条保险机构在车险理赔工作中应诚实守信、合法经营，禁止出现下列情况：

（一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；

（二）利用赔案强制被保险人提前续保；

（三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案；

（四）无正当理由注销赔案；

（五）其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第四十条开展车险电销业务的保险机构，应在本指引的基础上，针对电销业务客户特点，制定针对性的服务制度。

第四十一条保险机构应建立健全理赔服务的监督管理机制，建立健全理赔服务质量回访制度，加大对理赔时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，切实提高保险消费者的满意度。

第四十二条保险机构不得随意泄露客户信息，应建立保险消费者个人信息保护制度。

第四十三条有条件的保险机构应在理赔服务的基本要求基础上，积极探索增值服务内容。

第四章附则

　　第四十四条本指引适用于在青岛市经营机动车保险业务的各财产保险公司。

　　第四十五条 本指引是保险机构向被保险人提供车险理赔服务应达到的基本服务标准，如保险机构有高于本指引的服务标准和要求，自动适用其标准和要求。

第四十六条本指引由青岛市保险行业协会负责解释，自下发之日起执行。