耳鼻咽喉科常规DOC.docx

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耳鼻咽喉科常规DOC

耳鼻咽喉科常规

第一章一般诊疗常规

第1节病案记录

（一）病史

病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发作史，经过何种治疗，疗效如何。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明，以资参考。

1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的性质。

2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。

4．有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查

全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病，血液系统疾病，胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：

1．鼻部检查①功能检查：

注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音；②外鼻部：

有无畸形，注意皮肤的颜色；③鼻前庭部：

皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；④鼻腔：

用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及嗅裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置；⑤后鼻孔：

通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后面；⑥鼻窦：

观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦X线摄片检查、鼻内镜检查。

2．咽喉部检查①口腔：

注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况；②口咽部：

注意硬腭、软腭，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤或溃疡；③鼻咽部：

同后鼻孔检查；④喉咽部及喉部：

用间接喉镜检查，详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谿、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况；⑤喉外部：

注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。

3．耳部检查①耳廓：

有无畸形、鳃瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

②外耳道：

有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

③鼓膜：

有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。

④乳突部：

有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。

必要时应进行X线摄片检查。

⑤听力检查：

有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。

⑥前庭功能检查：

包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。

⑦咽鼓管功能检查。

（三）耳鼻咽喉X线检查

根据病情需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行X线透视、平片、体层摄片、CT扫描或MRI成像等检查（见第三十三篇第一、二、三章）。

（四）检验

1．同一般常规检验。

2．局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。

3．喉部、鼻部及耳部较大手术，如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，检查肝、肾功能，酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂等。

（五）特殊检查

根据病情需要，做脑血流图、心电图、超声波等检查。

第2节诊疗技术常规

一、前鼻镜检查法

1．患者与检查站者对面坐，检查者先将光线对准患者鼻尖，以拇指堵挡一侧鼻孔，嘱患者呼吸，比较两侧鼻孔的通气程度。

2．患者头后仰，检查者用拇指抬起鼻尖，以观察鼻前庭有无充血、肿胀、压痛等现象。

3．以左手持鼻镜，轻轻插入鼻前庭，展开鼻翼，观察鼻腔内情况。

若下鼻甲肿胀，阻挡视线，可用1％～3％麻黄素棉片贴附或喷雾，收缩粘膜后再检查。

4．检查者将右手置患者枕下部，移动患者头部，使前倾、后仰或偏侧，观察鼻腔之上下、前后，内外侧各部。

注意粘膜色泽、肿胀、中下甲之大小、形状、鼻道及嗅裂情况、鼻中隔形状、分泌物性质及其位置，有无息肉、异物、溃疡、肿瘤、出血等。

双侧鼻腔应对比观察。

5．取出鼻镜时，应保持半开状态，防止镜页夹住鼻毛。

二、间接鼻咽镜检查法

1．先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。

2．嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。

3．对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。

4．鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。

咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。

亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。

三、鼻窦透照法

此检查必须在暗室进行，检查时比较两侧鼻窦的透光程度，若二侧同时有病变，应结合症状及前鼻镜检查所见，考虑诊断。

此法检查准确性不高，现已少用。

冷光源纤维导光透照器光源清晰、稳定，不需暗室，尚称简便有效。

1.额窦透照法将透照灯紧贴额窦底部，正常情况下额窦显示暗红色区域，若不透光或透光度低，则额窦可能有病变或发育不良。

2．上领窦透照法将透照灯置于患者硬腭下部，嘱患者紧闭口唇，观察下眼睑显有半月形透降光区，偶见瞳孔发亮或患者自觉有光感。

透照时应比较两侧透光度，较暗侧可能有病变或生理性骨壁较厚。

四、鼻腔-鼻窦内镜检查法

无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。

鼻部许多重要结构（如各鼻窦的开口）都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。

目前临床上常用的内镜为0°、30°和70°三种，直径4.0mm，镜身长180mm，这种内镜视野大，亮度好。

儿童可用直径2.7mm内镜。

同时应备有冷光源和光源导线。

为了做一些简单操作，还应准备下列器械：

0°和45°筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。

若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。

（一）鼻腔内镜检查方法炎

1．适应证

（1）寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。

（2）寻找脓性分泌物的来源。

（3）早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。

（4）脑脊液鼻漏的瘘口定位。

2．检查方法

（1）病人取坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。

（2）l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。

（3）应用0°内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。

应用30°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转30°～45°，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。

应用70°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用70°内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。

鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。

（二）上颌窦内镜检查术

1．适应证①X线或CT影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；②上颌窦异物；③牙源性上颌窦炎；④上颌窦壁骨折或眶底爆折；⑤面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；⑥上颌窦手术后仍有症状。

2．检查方法

（1）病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。

常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。

（2）可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。

①下鼻道进路：

l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm处进针，刺入上颌窦内。

若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径5～8mm通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。

应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。

尖牙窝进路：

1％利多卡因肾上腺素溶液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。

手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。

将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。

（3）将0°、30°和70°内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。

如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。

若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。

如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。

若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。

3．几种常见的镜下形态

（1）正常上颌窦：

粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。

在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。

（2）上颌窦炎：

急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。

早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。

慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。

（3）变态反应性上颌窦炎：

粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血和脓性分泌物堆积。

（4）上颌窦囊肿：

粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。

若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。

牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。

（5）上颌窦肿瘤：

内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。

大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。

（三）蝶窦内镜检查术（临床上不常用）

1．适应证①蝶窦病变：

如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；②脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；③鼻出血，寻找出血部位。

2．禁忌证①经影像学证实蝶窦未发育者；②未成年的儿童或少年。

3．检查方法

（1）患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。

（2）1％地卡因肾上腺素棉片充分收缩麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。

（3）将中鼻甲向外侧骨折移位，将0°内镜自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。

在鼻中隔与上鼻甲下缘之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口位于蝶筛隐窝内，大小及形态不一。

如果内镜不能从蝶窦开口进入蝶窦，可在蝶窦开口下方靠近中线处穿刺，注意勿损伤蝶窦外侧壁的视神经管。

吸出窦内分泌物送细菌学和细胞学检查，仔细观察窦内情况。

在蝶窦上壁及外侧壁取活检时应特别慎重。

对搏动性肿物应列为活检的禁忌。

（四）额窦内镜检查术（临床上不常用）

1．适应证

（1）额窦病变：

如额窦炎、额窦粘液囊肿，额窦肿瘤。

（2）脑脊液鼻漏，寻找瘘孔。

2．检查方法

（1）术前剃眉。

患者仰卧，皮肤消毒铺无菌巾。

（2）l％利多卡因加少量肾上腺素在眉弓内侧作局部浸润麻醉，于该处作1.0cm横行切口，剥离皮下组织及骨膜直达骨质。

用环钻在额窦前壁钻孔进入额窦，吸出分泌物并冲洗窦腔后放入内镜检查。

五、上颌窦穿刺检查法

1．目的

（1）诊断性穿刺：

观察上颌窦有无炎性分泌物及潴留囊肿。

采取分泌物作细菌培养及细胞学检查，必要时注入碘油，检查窦腔内有无占位性病变。

（2）治疗性穿刺：

通过穿刺方法冲洗出窦内的积脓、积血，然后注入消炎剂。

2．方法与步骤

（1）先将浸有丁卡因液的卷棉子，置于下鼻道，紧贴其外侧壁，朝向同侧眼毗，表面麻醉约5～10min。

（2）除去卷棉子，将穿刺针对准下鼻道外侧壁之前、中1/3交界处，接近下鼻甲附着部，针尖指向同侧眼外眦，旋转式刺入，当感到阻力顿消时即为穿通窦壁。

有少数患者窦壁菲薄，阻力感觉不明显。

（3）刺入后，先抽吸，若有空气或脓液吸出，证明针已进入窦内。

嘱患者头向前倾，略低，作张口呼吸，然后以无菌温生理盐水冲洗。

（4）冲洗后注入少量空气，轻轻冲出洗涤液，若窦内有脓液，拔针前窦腔内应注入抗生素，记录洗出脓液的性质、量、气味。

如取脓液作细菌培养，应于洗前吸取。

洗毕拔出穿刺针，鼻腔内用棉片填塞止血。

3．穿刺中可能发生的并发症

（1）皮下气肿及血管空气栓塞。

（2）鼻出血。

（3）穿通眼眶底及窦外侧壁。

4．注意事项

（1）穿刺部位及方向必须准确，手持穿刺针必须把持稳固，不能滑动。

（2）旋转进针时不应用力过猛，最好于上唇部以左或右手拇指及示指捏持穿刺针梗作为支点，以免针刺入窦内过深而损伤对侧壁粘膜。

（3）针刺入窦内后，必须用注射器先抽吸，若抽出多量血液，应将穿刺针拔出少许，确定针在窦腔内方可冲洗。

（4）冲洗前不宜先注入空气，冲洗时不可用力过大，以免发生气栓。

（5）冲洗后仔细止血。

整个操作中必须密切注意患者面色及表情，若有面色苍白及休克征象，应立即停止操作，卧床救治。

六、口咽部检查法

1．先将光线照于患者唇部，嘱患者张口，注意唇部和口腔情况，包括舌、牙齿、牙龈、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、颊部及涎腺开口部。

2．以压舌板将舌前2/3轻轻压下，即可见口咽部。

咽反射较强者，可先用丁卡因液表面麻醉。

3．嘱患者发“啊”音软腭上举时，观察腭垂、软腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽侧壁，观察粘膜有无充血、溃疡、新生物，咽后壁或咽侧壁隆起应排除脓肿或肿瘤，注意扁桃体体积、形状，表面是否润泽和有无斑点、角化物或渗出物等。

4．若检查小儿的增殖体，检查者站在小儿的右后方，用左手及左前臂固定患儿头部，然后以左手示指将小儿左侧颊部软组织推入上下齿列之间，使其张口，但须注意勿被咬伤；另用右手示指伸入鼻咽部，检查有无增殖体肥大。

或照鼻咽部侧位像，了解腺样体肥大程度和鼻咽腔气道情况。

七、纤维鼻咽镜检查法

1．适应证

（1）耳、鼻、鼻咽等部位疾病以及咽鼓管咽口和鼻咽部良、恶性肿瘤等可疑病例，间接鼻咽镜检查有困难，如咽部极度敏感或鼻阻不能用鼻呼吸者。

（2）张口困难，舌体厚者。

2．禁忌证心肺有严重病变者。

3．检查方法

（1）检查前擤鼻涕。

（2）1％地卡因鼻及口咽部粘膜表面麻醉。

（3）纤维鼻咽镜可经鼻或经口进路，左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔入镜达鼻咽部，调控内镜的观察角度，详细观察鼻咽顶、鼻中隔后缘、两侧咽隐窝、咽鼓管隆凸及咽鼓管咽口的粘膜是否光滑，色泽是否正常，两侧是否对称，有无新生物，后鼻孔两侧大小是否对称，各鼻道有无分泌物及新生物，各鼻甲是否正常，若为儿童应注意腺样体大小。

4．注意事项检查后2h内禁饮、禁食，以防发生误吸性肺炎。

八、间接喉镜检查法

1．患者取坐位，头肩略向前倾，对准光线，将喉镜面在酒精灯上加温，检查者用手背试其温度是否过热。

2．嘱患者张口、伸舌，以无菌纱布裹住舌尖部，将舌轻轻拉出。

3．以右手持喉镜经患者左口角使镜面与舌背平行放入，达软腭与腭垂时，与地面成45°角，即可见舌根、会厌、会厌谿、梨状窝等处。

4．令患者发“咿……咿”声，当会厌竖立时，即可见杓状隆突、室带、声带及声门等，发音时声门是闭合的。

嘱患者安静呼吸，当声带外展时，观察声带运动是否正常，并通过声门可见声门下区及部分气管环，注意各处有无充血、畸形、异物、肿胀、溃疡、肥厚、肿瘤、粘膜的色泽及分泌物等。

倘患者咽反射太强，可先用丁卡因液喷雾咽部2～3次，然后检查。

5．若会厌不能举起，声门不能全部窥见时，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前钩起会厌检查，或行纤维喉镜检查。

九、直接喉镜检查法

1．患者取仰卧位，肩胛骨中部与手术台端等齐。

第一助手坐于患者右侧，右手托患者颈后枕部，左手托住头顶部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手术台面约15cm、颈向前伸、头向后仰位置；第二助手立于患者左侧，协助术者固定喉镜及患者肩部。

另法是患者仰卧，肩下垫枕，头向后仰，顶颏线与台面成直角，可省去第一助手。

有条件者可采用支撑喉镜，便于手术操作。

2．术者左手持镜，由患者右口角插入，将舌推向左侧，以减轻阻力，至舌根部时，将喉镜移向中线，即可见会厌上缘。

喉镜稍向下，置于会厌喉面时，轻轻抬起会厌，即可见杓状隆突与声门，此时应注意将整个喉镜向上提起，切勿以切牙为支点而仅抬起前端。

3．直接喉镜所见喉像与间接喉镜不同，图像左右相反，声带呈粉红色、长度较大，喉室带较薄、呈皱襞状。

4．检查时应注意喉腔各部粘膜色泽和厚度，有无充血、肿胀、瘢痕、异物或肿瘤等病变，并注意声带运动。

此法目前临床很少应用于喉部检查，多被纤维喉镜所替代。

直接喉镜主要用于喉新生物活检、息肉摘除及取呼吸道异物等。

十、纤维喉镜检查

1．适应证

（1）间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感、上切牙较突出、张口困难、舌体厚等。

（2）如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。

（3）对喉部隐蔽病变或早期微小的喉肿瘤检查，以及观察声带活动等。

（4）进行活检或较小的声带息肉或小结的手术治疗。

2．禁忌证上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者。

心、肺有严重病变者。

3．检查前准备

（1）术前禁饮、禁食l～2h。

（2）术前30min皮下注射阿托品0.5mg，精神紧张者口服苯巴比妥0.06～

0.09g。

（3）取下活动义齿。

4．检查时注意事项

（1）麻醉：

0.5％～1％丁卡因作鼻腔、咽部及喉部喷雾3～4次，丁卡因总量不得超过60mg。

严密观察有无过敏反应，如遇因药物过敏而发生抽搐者，应立即缓慢静注2.5％硫喷妥钠及输氧等救治。

（2）体位：

多采取坐位，精神紧张及衰弱者可取仰卧位。

（3）左手持镜体，拇指控制方向钮，直视下从口腔或经鼻腔插入镜体达咽部，镜体前端向下，可见会厌或声门的远景像。

继续推进镜体达会厌缘，以前端弯曲部向前推动会厌，达喉前庭，向前可视前连合，超越声门可见声门下区。

仔细观察粘膜病变、有无新生物及声带活动等情况。

检查后注意2h内禁饮禁食，以防发生误吸性肺炎。

十一、耳镜检查法

1．受检者侧坐，检查者将额镜光线集中于受检查者的外耳道口，以一手向后上方牵引耳廓。

如系小儿则应向后下牵引，使耳道变直。

2．选择大小合适之耳镜，旋转置入外耳道。

3．耳镜不应放入太深，以便左右上下移动，观察耳道各部及鼓膜之全貌。

十二、鼓气耳镜（Siegle耳镜）使用法

1．目的检查鼓膜的活动度，用于迷路瘘管试验和Gelle试验及鼓膜按摩。

2．用品额镜及一种可以鼓气和放大实像的耳镜。

镜管的前端可接上各种不同镜径的耳镜，另一端为可放大二倍的放大镜所封闭，镜管下方有小接管，可连接橡皮球以便于鼓气。

3．方法使用时镜管的前端接上适合患者耳道大小的镜径耳镜，置于患者外耳道内，借额镜的反光透过放大镜以资照明观察，挤压和放松橡皮球以使外耳道内的气压改变，藉以检查鼓膜活动度及其细微病变，如有无小穿孔或脓液吸出等。

也可用鼓气耳镜检查镫骨足板的活动度（作Gelle试验）、迷路有无瘘管以及进行鼓膜按摩治疗。

十三、鼓膜穿刺法

1．目的适用于非化脓性中耳炎的鼓室积液。

2．用品布宁液、斜面较短的7号长针头、2ml注射器、耳镜、醋酸可的松药液。

3．方法

（1）患者取坐位。

（2）外耳道皮肤及鼓膜表面用75％乙醇消毒，操作必须在无菌条件下进行。

（3）用小棉片蘸布宁液贴在鼓膜表面，约10min后即可取出。

（4）穿刺针在鼓膜紧张部前下方刺入鼓室，固定针头，用注射器抽吸鼓室内的液体。

穿刺时针勿刺入过深以致鼓室粘膜损伤。

如耳道毛多，视野不够清楚，穿刺前耳道口可放入大小适当的耳镜。

（5）如分泌物很粘稠，不易抽出时，则可用电吸引器的无菌吸引管前端对准穿刺孔进行抽吸。

（6）抽液后可通过穿刺针注入抗生素、糜蛋白酶、透明质酸酶、醋酸可的松等药物，进行局部治疗。

（7）抽出液体可按需要送常规检查、细菌培养或找嗜伊红细胞。

（8）穿刺后，耳道口堵以无菌干棉球，防止继发感染。

十四、咽鼓管功能检查法

1.捏鼻鼓气（Valsalva）法嘱患者吸气后，以手指捏紧两侧鼻孔、闭嘴、用力由鼻呼气，即可使咽部空气冲入咽鼓管。

2.气球吹张（Politzer）法患者口中含水，以咽鼓管吹张皮球的橄榄头塞于患者一侧鼻孔，以手指压紧另一侧前鼻孔，于咽水的同时，急压球体，空气可冲入咽鼓管内。

3.导管吹张法患者取坐位，清洁鼻腔分泌物后，将咽鼓管导管弯头向下沿鼻底徐徐插入，达鼻咽后壁时，再转向外侧90°，然后略向前拉，使导管越过隆突而滑入咽鼓管口处。

固定导管，用吹张球经导管注入空气，同时以耳听诊管听音，以检查咽鼓管通畅与否。

注意事项：

上述三种方法，必须在鼻腔及鼻咽部无急性炎症时方可施行，否则，炎症可经咽鼓管扩散感染中耳；如鼻腔有阻塞或分泌物时，应先滴入1％麻黄素液使鼻粘膜收缩，并清除分泌物后方可检查。

十五、前庭功能检查法

1．诊室初步检查项目

（1）自发性眼震：

嘱被试者平视前方45～60cm处检查者示指，并随之左、右、上、下移动，示指偏离中心不超过40°。

若有眼震，记录其类型、方向、持续时间、有否疲劳现象。

最好配戴Frenzel镜检查，可提高眼震检出率。

（2）错定物位或偏指试验：

受试者端坐，向前伸出前臂及示指，触检查者之示指，然后指自己鼻尖，先睁眼后闭眼操作并重复多次，记录动作之准确性及偏斜侧别。

（3）闭目难立或Romberg试验：

受试者闭目直立，两脚靠拢，观察躯体平稳程度迷路及小脑病变出现自发性倾倒，记录倾倒之方向。

（4）原地踏步试验：

诊室地面画直径0．5～1m之同心圈，每30°画一直线，将圆周分12等分，受试者闭目直立中心踏50～100