预防接种登记卡文档格式.docx
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医生
乙肝
1
年月日时
2
年月日
3
卡介苗
脊髓
灰质炎
4
百白破
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风
麻腮疫苗
麻疹疫苗
年月日
A群流脑
A+C群
流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活
乙脑减毒
活疫苗
乙脑灭活
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
疫苗/注射器
应种人数
实种人数
库存数
计划领取数
乙肝疫苗
1（及时）
－
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻腮风疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
甲肝灭活疫苗
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明：
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；
“库存数”、“计划领取数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支。
本表一式二份，上报一份，自留一份。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）
接种剂次数
流感疫苗
肺炎疫苗
出血热疫苗
钩体疫苗
炭疽疫苗
狂犬病疫苗
风疹疫苗
抗狂犬病免疫球蛋白
腮腺炎疫苗
抗狂犬病血清
伤寒疫苗
痢疾疫苗
布氏菌疫苗
鼠疫疫苗
霍乱疫苗
森林脑炎疫苗
甲乙肝联合疫苗
登革热疫苗
b型流感嗜血杆菌疫苗
气管炎疫苗
水痘疫苗
轮状病毒疫苗
本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
省市县乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名：
性别：
男□女□出生日期：
年月日时
出生体重:
千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期：
年月日时，疫苗种类：
酵母□CHO□
疫苗批号：
有效日期：
年月日生产企业：
监护人签名：
接种医生签名：
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）
乙肝疫苗接种日期：
接种单位盖章：
新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表
（供接生单位使用）
使用单位：
第页
编号
家长
姓名
儿童
性别
出生日期
及时间
家庭住址
卡介苗接种情况
乙肝疫苗接种情况
备注
疫苗生产
企业与批号
接种者
未种
原因
卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表
结核菌素
试验日期
产地批号
结素反应
直径（mm）
卡痕大小
（mm）
试验
人员
本表供结核菌素试验单位使用。
______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）
总人口数：
出生率：
‰流动人口系数：
%
目标
人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
预计年底
计划数
麻风（麻疹）疫苗
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数；
②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；
③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；
④“上年底库存数”、“计划数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支；
⑤报告时限：
乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。
年月日填报人：
填报单位（盖章）：
_年__～__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）
省市县
上级下达年度计划数
本期入库数
本年累计入库数
本期末库存数
下期计划领取数
调整后年度计划数
①本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。
县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。
②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；
③库存包括本级和下级库存；
④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。
疫苗出入库登记表（各级通用）
疫苗名称：
生产企业：
疫苗属性：
1第一类2第二类
剂型：
1液体2冻干3丸剂4其它规格：
剂/支或粒批准文号：
出入库
类型
来源/去向
有效日期
批签发合格
证明编号
进口通关单编号
出入库数
（支或粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；
②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；
③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；
④批号按疫苗标明的实际批号填写。
注射器出入库登记表（各级通用）
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
来源/去向单位
出入库数（支）
库存数（支）
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；
入库为来源单位，出库为去向单位。
______年____月冷链设备温度记录表（各级通用）
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
疫苗运输记录表（各级通用）
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格（剂/支或粒）
数量（支或粒）
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
途中
—
到达
启运至返回时行驶公里数：
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名：
______________________
收货单位:
收货人签名：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；
运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
____升
到货日期：
启用日期：
保管人签名：
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；
容积单位全部换算为升。
免疫规划冷链设备验收报告
验收日期：
设备名称
设备编号
规格/型号
单价
总价
设备来源
验收结论
一、主要辅机、附（备）件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）
二、验收结论（主要填写：
数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）
参加验收
人员（签名）
验收负责人
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表（各级通用）
出生
现住址
监护人
联系
电话
接种疫苗名称
反应发生日期
发现/就诊日期
发现/就诊单位
主要临床经过
初步临床诊断
报告日期
报告单位
报告人
群体性AEFI报告记录表
编码
发生
地区
人数
反应发生人数
首例接种日期
末例接种日期
首例发生日期
末例发生日期
报告
此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AE
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