询证医学Word格式文档下载.docx
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关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。
对一种疾病的一般知识提出问题。
包括两个基本成分：
①一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词
②一种疾病或疾病的一个方面
（2）前景问题：
关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。
对处理病人的特殊知识提出问题
具有4（或3）种基本成分：
①病人和/或问题；
②干预措施③对比措施（必要时）④临床结局
提出问题的四个要素（PICO）
★病人和／或问题（Patient/PopulationorProblem）
★干预措施或者暴露（InterventionorExposure）
★对比措施或者非暴露（必要时）（Comparativeintervention）
★临床结局（Outcome）
原始研究的两种基本研究设计类型：
观察性研究：
队列研究；
病例对照研究；
横断面调查；
描述性研究；
病例分析；
个案报道
试验性研究：
随机对照试验；
交叉试验；
自身前后对照研究；
非随机同期对照研究
证据的强度等级①~⑦逐渐减弱
1系统综述/Meta-分析②有明确结论的RCT③未得到明确结论的RCT
4队列研究⑤病例对照研究⑥横断面研究⑦病例报告
试验性＞观察性，分析性＞描述性，前瞻性＞回顾性，队列＞病例对照
证据可分为五级：
（可靠性依次降低）
A级:
从至少一项设计良好的大样本随机临床试验（RCTs）或多个随机临床试验的系统综述（包括Meta-分析）中获取的证据。
B级:
从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta分析提供的证据。
也可以是高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列研究和病例对照研究获得的证据。
C级：
有缺点的临床试验或分析性观察性研究。
D级：
系列病例分析和质量较差的病例对照研究。
E级：
专家个人意见、个例报告。
不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
诊断或筛查实验
与金标准进行盲法比较
预后评价
队列研究
无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价
暴露不良环境的危害
病例对照研究
临床证据的来源：
（1）一级来源：
提供的主要是原始的研究证据
Pubmed；
EMBASE数据库；
CBMdisc
（2）二级来源：
对原始的研究证据进行了处理之后的二次研究证据
如：
，数据库（Cochrane图书馆），期刊，临床指引（NCCN）
GRADE证据分级及推荐强度
高质量证据：
分级（A）+水平（高）+推荐强度（强）
证据水平与推荐级别的关系：
证据水平和推荐级别直接相联系
证据水平表明一个研究的真实性不代表临床实用性
推荐级别的确定还需要考虑其他因素
评价临床研究证据的重要性：
1证据来源复杂
2证据质量良莠不齐
3临床研究证据必须结合患者具体情况
评价临床研究证据的步骤可分为3步：
一、初筛临床研究证据的真实性和相关性
二、确定研究证据的类型
三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性
如何高效率阅读医学文献
1.明确阅读文献的目的；
2.熟悉文献的基本结构：
大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献6个部分
3.选择性地阅读文献：
①只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献②快速浏览文献③集中阅读文献的方法学部分④可保留对文献的最后裁决权
（临床证据评价特征：
从以下三方面综合考虑临床研究证据的价值）
①真实性：
内在真实性（核心）
②重要性：
临床重要性——指研究结果本身是否具有临床价值。
③实用性：
外在真实性——是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。
临床问题常用设计方案
病因：
评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例－对照研究
诊断：
评价某一诊断试验的真实性和可靠性？
断面研究（将新的试验与金标准进行比较）
或评价某一试验在应用于人群时检测
临床前期病例的准确性
治疗：
评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验
或其他干预措施的效果
预后：
确定疾病的结局队列研究
评价病因学/不良反应研究证据的基本原则
研究结果的真实性
病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法
试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？
是否采用了盲法
观察期是否足够长？
结果是否包括了全部纳入的病例
病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理
危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效应关系
病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律
病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性
病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
研究结果的临床重要性
暴露因素与结果之间的联系强度如何
危险度的精确度如何
研究结果是否改变你的患者的治疗
你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用
你的患者发生不良反应的危险性如何？
从治疗中获得的利益如何
你的患者对治疗措施的期望和选择如何？
价值观如何
是否有备选的治疗措施
评价诊断性试验研究证据的基本原则
是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较
研究对象是否包括了各种类型病例
诊断试验的结果是否影响金标准的应用
诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实
研究结果的重要性是否计算了似然比或提供了相关数据
研究结果的适用性
该诊断试验在你的医院是否可用？
患者是否能支付？
准确度和精确度如何
根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率
研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似
此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益
根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策
你的患者是否愿意进行诊断试验检查
评价治疗性研究证据的基本原则
1研究对象是否进行随机化分组？
ô
2.分配方案是否进行了隐藏？
3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？
4.研究对象的随访是否完整？
随访时间是否足够？
5.统计分析是否按照最初的分组进行？
意向治疗分析（ITT）和符合方案分析（PP）
6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？
7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？
研究结果的重要性
干预措施的效应如何
效应值的精确性如何
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者
该治疗方案在你的医院能否实施
你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
评价预后研究证据的基本原则
研究对象的代表性如何？
是否为疾病的早期或同一时期
研究对象的随访时间是否足够长？
是否随访了所有纳入的研究对象
是否采用客观的标准和盲法判断结果
如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素
研究结果是否随时间改变
对预后估计的精确性如何
研究证据中的研究对象是否与你的患者相似
研究结果是否能改变对患者的治疗决策
二次研究证据1系统评价2临床决策分析研究证据3经济学分析4临床实践指南
评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则
是否根据随机对照试验进行的系统评价
在系统评价的“方法学”部分，是否描述了：
A检索和纳入所有相关研究的方法
B评价单个研究证据的方法
不同研究的结果是否一致
统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料
治疗效果的强度大小如何
治疗效果的精确性如何
你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用
系统评价中的干预措施在你的医院是否可行
对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何
临床决策分析（CDA）是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案
临床实践指南（CPG）:
是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。
文献评阅报告的结构（答文献评价题的步骤）
Ø
标题
文献信息：
题目，作者，出处
研究的临床问题类型（目的）：
病因，诊断，治疗及预后等
真实性评价
重要性评价
临床适用性
评价结论
循证医学资源的“4S”模型：
证据系统（System）：
BestPractice、UpToDate;
证据摘要（Synopses）：
ACPJournalClub;
ClinicalEvidence;
系统评价（Syntheses）：
Cochrane系统评价
原始研究（Studies）：
PubMed、Embase；
知网；
维普
Meta分析
Meta-分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
Meta-分析是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。
Meta分析目的
1.增加统计学检验效能2.定量估计研究效应的平均水平
3.评价研究结果的不一致性4.寻找新的假说和研究思路
meta分析的指征
（1）主要用于RCT
①需要做紧急决定，又无时间进行一项新的试验②大规模试验不可能时
③药物疗效及其副作用的评价④研究结果矛盾时
（2）观察性研究慎用
Meta分析的步骤和方法
1.提出问题，制定研究计划2.检索资料
3.选择符合纳入标准的研究4.纳入研究的质量评价
5.提取纳入文献的数据信息6.资料的统计学处理
7.敏感性分析8.形成结果报告
Meta分析的条件：
1、两个以上的研究；
2、各研究中间的特性没有可影响他们结果的差异
3、各研究的结果采用相似的方法进行测量4各研究的资料都可用
提出的问题应该有清晰明确的定义（PICO-S）
受试者是什么人?
Participants
≯干预措施是什么?
Interventions
≯比较的是什么?
Comparison
≯临床结局是什么?
Outcomes
≯研究设计是什么?
Study
收集资料原则：
多途径、多渠道、最大限度收集相关文献
至少应从以下三方面来评估一个研究的质量（从以下三方面进行Meta分析）：
（1）方法学质量：
研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；
（2）精确度：
即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；
（3）外部真实性：
研究结果外推的程度。
Meta分析与传统文献综述的区别
1、Meta分析目的
2、传统文献综述的缺陷
1.主观综合2.缺乏共同遵守的原则和步骤
3.注重统计学是否“有意义”4.等价对待每篇文献，无权重
5.定性而非定量
Jadad量表
（1）受试者分组是否真正随机；
（2）随机方案是否隐藏；
（3）是否详细说明入选标准；
（4）组间基线是否可比；
（5）研究过程中是否使用了盲法；
（6）对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是否报告失访原因；
（7）是否采用ITT（意向分析法）分析结果
（8）患者的依从性（compliance）如何。
记分为1～5分，1或2分：
低质量，3～5分：
高质量：
随机化方法：
–恰当－如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分）；
–不清楚－试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法（1分）；
–不恰当－如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）.
盲法：
–恰当－使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分）；
–不祥－试验称为双盲法，但未交代具体的方法（1分）；
–非盲法－未采用双盲法或盲的方法不恰当（0分）.
失访与退出：
–具体描述了撤除与退出的数量和理由（1分）；
–未报告撤除或退出的数目或理由（0分）.
统计分析的内容：
1.计算每个研究的效应量及方差2.计算每个研究效应量的权重
3.计算合并效应量4.异质性检验
5.合并效应量的可信区间6.合并效应量的检验
分类变量可选择的统计量
比值比，OR（oddsratio）
相对危险度，RR（relativeRisk）
率差（绝对危险度），RD（ratedifference）
异质性检验：
即统计量的齐性检验，目的是检查各个独立研究的结果是否具有一致性或可合并性。
若异质性检验检验结果为P>
0.10时，无统计学意义，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型;
若多个研究结果为P≤0.10时，，有统计学意义，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择随机效应模型。
异质性的类型
临床异质性（概念上的异质性）：
如对象特征、诊断、干预、对照、研究地点、评价结局等不同
方法学异质性：
研究设计与质量不同
统计学上的异质性：
不同试验中观察得到的效应，其变异性超过了机遇（随机误差）本身所致的变异性
OR和RR的森林图
OR和RR的森林图（forestplots），无效线竖线的横轴尺度为1，每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小。
若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意
漏斗图及用途
漏斗图（funnelplots）最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴的简单散点图（scatterplots）。
对处理效应的估计，其准确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽；
大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图”。
10个以上的研究才需要做漏斗图
发表偏倚：
指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。
先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径
定位偏倚（locationbiases）
在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。
1．英语偏倚2．文献库偏倚3．引用偏倚4．多次发表偏倚
偏倚的检查：
漏斗图失安全书（答二者意义）
敏感性分析：
是检查一定假设条件下所获结果稳定性的方法
其目的是发现影响meta分析研究结果的主要因素，解决不同研究结果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。
最常用的方法是分层分析，即按不同研究特征，如不同的统计方法、研究的方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究等，将各独立研究分为不同组后，按Mental-Haenszel法进行合并分析，再比较各组及其与合并效应间有无显著性差异。
无显著差异--敏感性低--结果较稳定可信
有显著差异--敏感性高--结果稳定性差
失安全数
什么是系统评价
①针对具体临床问题②系统全面地收集临床研究文章
③用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献
④用统计方法进行综合，得到定量结果⑤及时更新
系统评价的重要性
①由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结
②临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量
③结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准
④为临床治疗实践提供可靠依据
⑤为临床科研提供立题依据，避免重复研究
系统评价与传统综述的共同点
（1）目的：
提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向
获得解决某一临床问题的方法
（2）回顾性、观察性：
均可能存在系统偏倚和随机错误
不同点：
减小偏倚程度不同，系统评价偏倚更小
系统评价的格式
1.题目2.摘要：
结构式3.前言
4.方法①.文献检索、研究的选择、质量评估②.数据摘录、研究特征、数据定量综合方法
5结果——描述研究特征、数据定量综合
6.讨论
系统评价与传统综述比较
系统评价的步骤与方法
1.确立题目、制订系统评价计划书
制订计划书：
内容包括SR的题目、背景资料、目的、文献检索的策略和方法、文献的纳入标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。
2检索和收集文献
3.选择文献或研究
（1）按照纳入标准和排除标准：
①研究设计类型；
②样本量
（2）要求两人独立进行评估：
不一致时由第三者或双方讨论协商解决
4.评价纳入研究的偏倚和风险（质量评价）
5.收集数据
6.分析数据和报告结果
7.系统评价的结果解释（讨论）
8.更新系统评价
对文献质量进行评价的意义：
1可作为是否纳入研究的标准；
2用于解释研究结果间的差异性（异质性）；
3用于敏感性分析；
4作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确（可信期间越窄）或质量高的赋予较大权重
系统评价应注意
（1）提出的问题应有实际意义
（2）评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据
（3）当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实
（4）纳入低质量证据在下结论时应十分慎重；
（5）评价应当全面
方法学质量评价的内容：
①系统评价的选题的针对性②研究的纳入与排除标准是否合理
③资料收集是否全面，筛选过程是否客观
④数据提取是否准确无误
⑤纳入研究的同质性如何，Meta分析方法是否恰当
⑥是否对纳入的研究进行了严格的质量评价，纳入研究的质量如何
⑦研究结论是否客观
方法学质量评价的方法：
（1）OQAQ量表
（2）SQAC量表
病因学研究的主要方法
证据评价：
强调同时评价这些证据的：
1真实性2重要性3与患者的直接关联性
循证诊断（evidencebaseofclinicaldiagnosis）:
指临床上选用何种诊断试验、采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础之上，使您经治的患者获得最大的利益。
循证诊断的应用/意义
1.诊断疾病2.疾病的随访
3.估计、测定对治疗的反应
4.估计疾病的临床过程及其预后
循证诊断的现状：
医学科学技术的迅猛发展、促使新的诊断项目不断更新陈旧的诊断项目，但相比之下有关诊断试验的研究和评价却非常落后，特别在方法学上远远落后于治疗性研究和病因学研究
真实性：
真实性又称准确度和效度。
真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。
评价真实性的指标及其意义（参考流病）
1.灵敏度与特异度2.预测值（p
3.似然比（LR）4.符合率与约登指数（Y）
5.ROC曲线下的面积
灵敏度和特异度的特点
（1）当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。
（2）区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。
提高试验的灵敏度和特异度方法：
并联试验：
同时做几项试验，任何一项阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。
提高灵敏度和阴性预测值（漏诊减少，误诊增加）。
串联试验：
同时做几项试验，全部试验阳性才定为阳性，一项为阴性定为阴性。
提高特异度和阳性预测值（误诊减少但漏诊增加）
影响预测值的因素
诊断试验的优度：
灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；
特异度越高的试验，阳性预测值越高。
患病率：
患病率的高低对预测值的影响更大，患病率愈高，阳性预测值越大。
似然比（LR）诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。
似然比相关基本概念
疾病概率＝病人/（病人＋非病人）＝a/（a+b）
疾病比率＝病人/非病人=a/b
验前比＝验前概率/（1-验前概率）
＝（a/a+b）/[1-a/（a+b）]＝a/b
验后比＝验前比×
似然比=a/b×
LR=a1/b1
验后概率＝验后比/（1＋验后比）
＝（A/B）/（1+A/B）=A/A+B
似然比的特点和应用
比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；
用于估计疾病概率；
更科学地描述诊断试验。
ROC曲线下面积
ROC曲线即受试者工作特性曲线，用真阳性率（灵敏度）和假阳性率（1-特异度）作图所得曲线；
表示灵敏度和特异度之间的关系。
曲线下面积越接近1，则诊断效果更好。
用途：
①决定最佳临界点②比较两种或两种以上诊断试验的价值
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