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发病季节，地域，接触水，吃生食（肝吸虫=华支睾吸虫）

第一节感染与免疫

一、感染的概念

感染（infection）是病原体和人体之间相互作用的过程。

在漫长的生物进化过程中，有些微生物、寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态（commensalism）,如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。

但是，这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损（如患艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固有的寄生部位而到达其他寄生部位，如大肠杆菌进人泌尿道或呼吸道时，平衡就不复存在而引起宿主损伤，这种情况称为机会性感染（opportunisticinfection）。

病原体是指感染人体后可导致疾病的微生物与寄生虫。

病原体进人人体后可引起相互之间的作用。

由于适应程度不同，在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱（infectionspectrum）。

出现明显临床表现的感染只占全部感染中的一部分，大多数病原体感染都以隐性感染（无临床表现的感染）为主，如甲型肝炎病毒、乙型脑炎病毒、结核杆菌等，但有些病原体感染则以显性感染（有临床表现的感染）为主，如汉坦病毐、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毐等。

临床上可碰到各种形式的感染情况。

人体初次被某种病原体感染称为首发感染（Primaryinfection）。

有些传染病很少出现再次感染，如麻疹、水痘、流行性腮腺炎等。

人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染（re-infection），较常见于疟疾、血吸虫病和钩虫病等。

人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染（co-infection）。

这种情况临床上较为少见。

人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为重叠感染（superinfection）。

这种情况临床上较为多见，如慢性乙型肝炎病毐感染重叠戊型肝炎病毒感染。

在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染称为继发性感染（secondaryinfection），如病毒性肝炎继发细菌、真菌感染。

二、感染过程的表现

病原体通过各种途径进人人体后就开始了感染的过程。

病原体能否被清除或定植（colonization）下来，进而引起组织损伤、炎症过程和各种病理改变，主要取决于病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来自外界的干预，如受凉、劳累、药物或放射治疗等因索有关。

（一）清除病原体（eliminationofpathogen）

病原体进人人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除，如胃液对少童痢疾杆菌、霍乱弧菌等的清除作用。

同时，亦可由亊先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。

特异性免疫功能（specificimmunization）可通过疫苗接种或自然感染而获得主动免疫（activeimmunity），也可通过胎盘屏障从母体获得或注射免疫球蛋白而获得被动免疫（passiveirmruinity）。

（二）隐性感染（covertinfection）

又称亚临床感染（sub-clinicalinfection）,是指病原体侵人人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检査才能发现。

在大多数传染病中，隐性感染是最常见的表现，其数ft常远远超过显性感染（10倍以上）。

隐性感染过程结束以后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。

少数人可转变为病原携带状态，病原体持续存在于体内，成为无症状携带者（asymptomkticcarrier）,如伤寒杆菌、志贺杆菌和乙塑肝炎病毐感染等。

{三）显性感染（overtinfection）

又称临床感染（clinicalinfection）,是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。

在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分。

但在少数传染病中，如麻疹、水痘等，大多数感染者表现为显性感染。

显性感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，如麻疹、甲型肝炎和伤寒等，不易再受感染。

但有些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。

小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。

（四）病原携带状态（carrierstate）

按病原体种类不同而分为带病毒者、带菌者或带虫者等。

按其发生和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者。

一般而言，若其携带病原体的持续时间短于3个月，称为急性携带者；

若长于3个月，则称为慢性携带者。

对乙型肝炎病毒感染，超过6个月才算慢性携带者。

所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状而携带病原体，因而，在许多传染病中，如伤寒、细菌性痢疾、霍乱、白喉、流行性脑脊髄膜炎和乙型肝炎等，成为重要的传染源。

但并非所有传染病都有慢性病原携带者，如恙虫病、甲型病毒性肝炎、登革热和流行性感冒等，慢性病原携带者极为罕见。

（五）潜伏性感染（latentinfection）

病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体淸除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。

常见的潜伏性感染有单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。

潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。

潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。

除清除病原体外，上述感染的四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。

而且，上述感染的五种表现形式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变。

三、感染过程中病原体的作用

病原体侵人人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力（pathogenecity）和机体的免疫功能这两个因素。

致病能力包括以下几方面：

（一）侵袭力（invasiveness）

是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。

有些病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体、钩虫丝状蚴和血吸虫尾蚴等。

有些病原体则需经消化道或呼吸道进人人体，先黏附于肠或支气管黏膜表面，再进一步侵人组织细胞，产生毒素，引起病变，如志贺杆菌、结核杆蘭等。

病毐性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内。

有些病原体的侵袭力较弱，需经伤口进人人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等。

（二）毒力（virulence）

毒力包括毒素和其他毒力因子。

毒素包括外毒素（exotoxin）与内毒素（endotoxin）。

前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。

后者以伤寒杆菌、菌痢杆菌为代表。

外毐素通过与粑细胞的受体结合，进人细胞内而起作用。

内毒素则通过激活单核-吞噬细胞、释放细胞因子而起作用。

许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素（bacteriocin）以利于本身生长、繁殖。

（三）数量（quantity）

在同一种传染病中，人侵病原体的数量一般与致病能力成正比。

然而，在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢疾仅为10个菌体。

（四）变异性（variability）

病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。

一般来说，在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如用于结核病预防的卡介苗（BacillusCalmetteGuerin，HCG）。

在宿主之间反复传播可使致病力培强，如肺鼠疫（pneumonicplague）。

病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感胃病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒等。

四、感染过程中免疫应答的作用

机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。

免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。

非特异性免疫（nonspecificimmunity，又称天然免疫（naturalimmunity）和特异性免疫（specificimmunity）都有可能引起机体保护和病理损伤。

变态反应都是特异性免疫应答。

（一）非特异性免疫

是机体对侵人病原体的一种淸除机制。

它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。

1.天然屏障（naturalbarrier）包括外部屏障，即皮肤、黏膜及其分泌物，如溶菌酶、气管黏膜上的纤毛等；

以及内部屏障，如血脑屏障和胎盘屏障等。

2.吞噬作用（phagocytosis）单核-吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞，肝、脾、淋巴结、骨髄中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。

它们都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。

3.体液因子（humoralfactors）包括存在于体液中的补体、溶菌酶（lysozyme）、纤连蛋白（Hbronectin）和各种细胞因子（cytokines）等。

细胞因子主要是由单核-吞噬细胞（monmuiclearphagocyte）和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肽类物质^这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而淸除病原体。

与非特异性免疫应答有关的细胞因子有白细胞介素（interleukin）、or肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor~a，TNF-α）、y-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophagecol-onystimulatingfactor，GM-CSF）等•

（二）特异性免疫

是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。

由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。

通过细胞免疫（cell-mediatedimmunity）和体液免疫（humoralimmunity）的相互作用而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞介导。

1.细胞免疫致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞。

对细胞内寄生病原体的淸除作用，细胞免疫起重要作用。

T细胞还具有调节体液免疫的功能。

2•体液免疫致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生能与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白（immunoglobulin,Ig）e不同的抗原可诱发不同的免疫应答。

抗体又可分为抗毒素、抗菌性抗体、中和抗体及调理素（opsonin）等，可促进细胞吞噬功能、清除病原体。

抗体主要作用于细胞外的微生物。

在化学结构上Ig可分为5类，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE,各具不同功能。

在感染过程中IgM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。

lgG随后出现，并持续较长时期。

IgA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。

IgE则主要作用于人侵的原虫和蠕虫。

第二节传染病的发病机制

一、传染病的发生与发展

传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。

发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性大多数是互相吻合的，但有时并不一致，例如，在伤寒第一次菌血症时还未出现症状，第四周体温下降时肠壁溃疡尚未完全愈合。

（—）入侵部位（positionofinvasion）

病原体的人侵部位与发病机制有密切关系，人侵部位适当，病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。

如志贺杆菌和箱乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。

（二）机体内定位（locationinthebody）

病原体人侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痂，也可在远离人侵部位引起病变，如淋巴结炎、肝炎等。

各种病原体的机体内定位不同，各种传染病都有其各自的特殊规律性。

（三）排出途径（routeofexclusion）

各种传染病都有其病原体排出途径，是病人、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。

有些病原体的排出途径是单一的，如志贺杆菌只通过粪便排出；

有些病原体可有多种排出途径，如脊髄灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出i有些病原体则存在于血液中，当虫媒叮咬或输血时才离开人体（如疟原虫）。

病原体排出体外的持续时间有长有短，因而，不同传染病有不同的传染期。

二、组织损伤的发生机制

在传染病中，导致组织损伤的发生方式有下列三种。

（一）直接损伤（directdamage）

病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（如溶组织内阿米巴滋养体），或通过细胞病变而使细胞溶解（如脊髓灰质炎病毒）。

（二）毒素作用（actionofthetoxin）

有些病原体能分泌毒力很强的外毒素，可选择性损害粑器官（如肉毒杆菌的神经毒素）或引起功能紊乱（如祺乱肠毒素）。

革兰阴性杆菌裂解后产生的内毒素则可激活单核-吞噬细胞分泌TNF-α和其他细胞因子而导致发热、休克及弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）等现象

（三）免疫机制（immunitymechanism）

许多传染病的发病机制与免疫应答有关。

有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体则通过变态反应而导致组织损伤，以III型（免疫复合物）反应（如肾综合征出血热）及IV型（细胞介导）反应（如结核病）最为常见。

三、重要的病理生理变化

（一）发热（pyrexia）

发热常见于传染病，但并非传染病所特有。

外源性致热原（病原体及其产物、免疫复合物、异性蛋白、大分子化合物或药物等）进人人体后，激活单核-吞噬细胞、内皮细胞和B淋巴细胞等，使后者释放内源性致热原，如白细胞介素-1（interleukin-1,IL-1）、TNF、IL-6和干扰素（IFN）等。

内源性致热原通过血循环刺激体温调节中枢，释放前列腺素（PGE2）。

后者把恒温点调高，使产热超过散热而引起体温上升。

传染病学

（二）代谢改变（changeinmetabolism）

传染病患者发生的代谢改变主要为进食量下降，能擞吸收减少、消耗增加，蛋白、糖原和脂肪分解增多，水、电解质平衡紊乱和内分泌改变。

于疾病早期，胰高血糖素和胰岛素的分泌有所增加，血液甲状腺素水平下降，后期随着垂体反应刺激甲状腺素分泌而升高。

于恢复期则各种物质的代谢逐渐恢复正常。

第三节传染病的流行过程及影响因素

传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。

流行过程的发生需要有三个基本条件，包括传染源、传播途径和人群易感性。

流行过程本身又受社会因素和自然因素的影响。

一、流行过程的基本条件

（一）传染源（sourceofinfection）

是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。

传染源包括下列4个方面。

1.患者患者通过咳嗽、呕吐、腹泻等而促进病原体播散，慢性患者可长期排出病原体，隐性感染者数莆多而不易被发现，在不同传染病中其流行病学重要性各异。

2.隐性感染者在某些传染病中，如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，隐性感染者是重要的传染源。

3.病原携带者慢性病原携带者无明显临床症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如伤寒、细菌性痢疾等，有重要的流行病学意义。

4.受感染动物某些动物间的传染病，如狂犬病、鼠疫等，也可传给人类，引起严重疾病。

还有一些传染病，如钩端螺旋体病、恙虫病等，受感染动物是重要的传染源。

（二）传播途径（routeoftransmission）

病原体离开传染源到达另一个易感者的途径称为传播途径。

传播途径由外界环境中一种或多种因素组成，各种传染病有其各自的传播途径。

传染病的传播途径主要有如下五种.

1.呼吸道传播病原体存在于空气中的飞沫或气溶胶（aerosolstate）中，易感者吸人时获得感染，如麻疹、白喉、结核病、禽流感和严重急性呼吸综合征等#

2.消化道传播病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染，如伤寒、细菌性痢疾和祺乱等。

3.接触传播易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染，如钩端螺旋体病、血吸虫病和钩虫病等。

伤口被污染，有可能患破伤风。

日常生活的密切接触也有可能获得感染，如麻疹、白喉、流行性感冒等。

4.虫媒传播被病原体感染的吸血节肢动物，如按蚊、人虱、鼠蚤、白蛉、硬蜱和恙螨等，于叮咬时把病原体传给易感者，可分别引起疟疾、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、黑热病、莱姆病和恙虫病等。

5.血液、体液传播病原体存在于携带者或患者的血液或体液中，通过应用血制品、分娩或性交等传播，如疟疾、乙沏病毒性肝炎、>

丙型病毒性肝炎和艾滋病等。

有些传染病只有一种传播途径，如伤寒只经消化道传播；

有些传染病则有多种传播途径，如疟疾可经虫媒传播、血液传播和母婴传播。

母婴传播属于垂直传播（verticaltransmission），其他途径传播统称为水平传播（horizontaltransmission）。

婴儿出生前已从母亲或父亲获得的感染称为先天性感染（congenitalinfection），如梅毒、弓形虫病。

（三）人群易感性（susceptibilityofthecrowd）

对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者（susceptibleperson），他们都对该病原体具有易感性。

当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容鉍发生该传染病流行。

某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹、水痘、乙型脑炎），经过一次流行之后，窬待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。

这种现象称为传染病流行的周期性（periodicity）。

在普遍推行人工主动免疫的情况下，可把某种传染病的易感者水平始终保持很低，从而阻止其流行周期性的发生有些传染病还有可能通过全民长期坚持接种疫苗而被消灭，如天花、脊髄灰质炎、乙塑脑炎和麻疹等。

二、影响流行过程的因素

（一）自然因素（naturalfactors）

自然环境中的各种因素，包括地理、气象和生态等对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。

寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖性尤为明显。

传染病的地区性和季节性与自然因素有密切关系，如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸虫病地方性流行区，疟疾的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。

自然因素可直接影响病职体在外环境中的生存能力，如钩虫病少见于〒旱地区。

自然因素也可通过降低机体的非特异性免疫力而促进流行过程的发展*如寒冷可减弱呼吸道抵抗力，炎热可减少S酸的泌等。

某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、恙虫病和钩端螺旋体病等，人类进入这些地区时亦可受感染，称为自然疫源性传染病或人兽共患病（zoonosis）。

（二）社会因素（socialfactors）

包括社会制度、经济状况、生活条件和文化水平等，对传染病流行过程有决定性的影响。

新中国成立后，社会主义制度使人民生活、文化水平不断提髙，实行计划免疫，已使许多传染病的发病率明显下降或接近被消灭。

由于改革开放、市场化经济政策的实施，在闰民经济口益提高的同时，因人口流动、生活方式、饮食习惯的改变和环境污染等，有可能使某些传染病的发病率升高，如结核病、艾滋病、并殖吸虫病和疟疾等。

这应引起我们的重视。

第四节传染病的特征

一、基本特征

传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列四个基本特征。

对这些基本特征不要孤立地看而应综合地考虑。

（一）病原体（pathogen）

每种传染病都是由特异性病原体引起的。

病原体可以是微生物或寄生虫。

历史上许多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其病原体的。

随着研究水平的不断提高和深入，对各种传染病病原体的认识也逐渐加深。

由于新技术的应用，有可能发现新的传染病病原体。

（二）传染性（infectivity）

这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。

例如，耳源性脑膜炎和流行性脑脊髄膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必须隔离。

传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。

传染病病人有传染性的时期称为传染期。

它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离病人的依据之一。

（三）流行病学特征（epidemiologicfeature）

传染病的流行需有传染源、传播途径和人群易感性这三个基本条件。

流行过程在自然和社会因索的影响下，表现出各种特征，如血吸虫病只呈地方性流行。

传染病的发病可分为散发性发病（sporadicoccurrence）、流行（epidemic）、大流行（pandemic）和暴发流行（Epidemicoutbreak）。

当某传染病在某地的发病率仍处于常年水平时称为散发性发病；

若某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行；

若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。

传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者称为暴发流行。

传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性別、职业）中的分布，也是流行病学特征。

（四）感染后免疫（postinfectionimmunity）

免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病职体及其产物（如毒素）的特异性免疫。

通过血淸中特异性抗体的检测可知其是否具有免疫力。

感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都