PET-CT指南解读(学术讲堂).ppt

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PET/CT肿瘤临床应用指南,GuidelineforTumorImagingwith18F-FDGPET/CT,PositronEmissionTomography/ComputedTomography正电子发射断层显像/X线计算器断层显像,什么是PET/CT？

是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，也称之为分子显像。

PET/CT示意图,PET显像的物理原理是利用回旋加速器，加速带电粒子（如质子、氘核）轰击靶核，通过核反应产生正电子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等）合成相应的显像剂，引入机体后定位于靶器官，这些核素在衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后（1mm），即与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反、能量相等（511kev）的两个光子。

PET显像是采用探测器来探测湮没辐射光子，从而获得机体正电子核素的断层分布图，显示病变的位置、形态、大小和代谢功能，对疾病进行诊断。

PET显像原理,PET探测原理,PET探测器,早在30年代Warburg就发现恶性肿瘤的有氧葡萄糖酵解（aerobicgluco1ysis）明显高于正常细胞。

恶性肿瘤细胞细胞有异常增殖，需要大量的能量来维持，葡萄糖是组织细胞能量的主要来源之一。

恶性肿瘤细胞的葡萄糖利用率明显高于正常组织细胞。

PET显像的病理生理学基础,氟18F2-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）,GlucoseFDG,Oxygen,Carbon,Fluorine,世纪分子,细胞内Glucose与18F-FDG代谢示意图,18F-FDG（脱氧葡萄糖）18F-FDG是葡萄糖的类似物，能反映体内葡萄糖利用状况,是临床最常用的显像剂。

绝大多数恶性肿瘤细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用。

因此，肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG，经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。

同时肿瘤细胞的原发灶和转移灶具有相似的代谢特性，一次注射18F-FDG就能方便地进行全身显像，18F-FDGPET全身显像对于了解肿瘤的全身累及范围具有独特价值。

临床上对于肿瘤，18F-FDG主要用于恶性肿瘤的诊断及良、恶性的鉴别诊断、临床分期、评价疗效及监测复发等。

肿瘤的发生发展过程,基因变化,基因表达变化,功能变化,代谢变化,功能代偿,结构改变,功能失代偿,正常细胞,已癌变细胞快速生长，已形成密度改变的肿块，周围血管已长入,癌变早期细胞增殖中，组织密度尚未改变，血管未生长,PET和MRI、CT超声等均可查出,约510mm直径PET可以检查出,108109,解剖图像,功能图像,融合图像,PET/CT解剖与功能图像的融合,PET,CT,PET/CT,PET/CT18FFDG,Technology:

AnEvolution；MedicalPractice:

ARevolution,1+12,PET/CT中的PET、CT,PETPET/CT的主体CT的作用：

为PET提供衰减校正为PET提供解剖位置信息提供诊断信息,解剖图像与功能图像同机融合，既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化及分子功能信息。

高灵敏度、高特异性、高准确性。

可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程。

PET/CT-解剖与功能的完美结合,并非是我们观察错误，是我们得到的信息不全面。

窥斑见豹是我们习惯的思维方式,PET/CT一次全身扫描，就可以得到人体的全部解剖、功能及代谢信息，因此，PET/CT医师可以从整体观察分析所得到的信息，正确判断并整合所得到信息，从而得出正确的结论。

正确的结论，需要全面准确的信息,PET/CT能做什么？

肿瘤学7590心脏病学1020神经系统1030其他（器官移植、感染、发育）生理及药理实验,PET/CT的应用,PET/CT肿瘤显像,肿瘤的定性与定位诊断；肿瘤的良、恶性鉴别诊断；肿瘤的临床分期；疗效的评价；转移灶的寻找与复发的监测等；对于肿瘤标志物增高或发现转移灶，而CT、MRI及纤维内窥镜等临床常规检查未发现原发灶的患者更具有优势。

PET/CT目前是最高端的医学影像诊断设备，堪称“现代医学高科技之冠”，是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤的最佳手段之一。

尽管PET/CT是一个非常有效的检查手段，在临床实践中的作用也得到了公认。

然而，在其应用越来越广泛的同时，滥用和误用也相伴而生。

哪些疾病适合做PET/CT？

PET/CT?

如何选择PET/CT的适应症？

指导方针，指导原则,PET/CT适应症选择指南,Guideline:

Rulesorinstructionsthataregivenbyanofficialorganizationtellingyouhowtodosomething.,专业组织建议和实践指南汇总,东西方之恶性肿瘤的不同在东西方之间，恶性肿瘤的发病率是有一定差别的。

在亚洲国家，有一些肿瘤的发病率较高，如肝细胞癌、泌尿系统癌、胃癌、神经内分泌肿瘤及高分化甲状腺癌。

对于这些恶性肿瘤，PET/CT的敏感度和特异性相对较低。

HoCl.ClinicalPETimaginganAsianperspective.AnnAcadMedSingapore.2004,33

（2）:

155-165.,鼻咽癌是中国大陆、香港、台湾和新加坡一种常见癌症。

华人的发病率较高加索人高30倍。

PET/CT的敏感度很高。

AltunM,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys.2000,47

（2）:

401-404.,FDGPET/CT在头颈部中肿瘤的应用,头颈部肿瘤1.当已发现转移但原发灶不明时，FDGPET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2.初始分期FDGPET/CT用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3.FDGPET/CT寻找残余或复发病灶。

头颈部恶性肿瘤（NCCN指南v.22010）隐匿原发灶定位：

行PET/CT（病理活检前）（诊断）。

口腔、口咽部、下咽部、喉舌以及声门部肿瘤的早期分期：

IIIIV期者考虑PET/CT检查（分期）。

粘膜黑色素瘤的早期分期：

为除外转移，可行胸部影像学检查或考虑PET/CT。

鼻咽部肿瘤的早期分期：

对WHO23级/N23者应行影像学检查（包括PET/CT）确定远处（胸部、肝脏、骨骼）转移。

头颈部恶性肿瘤的治疗后评估（至少12周）：

行PET/CT（建议行足够剂量的增强CT）。

若行PET/CT检查后结果阴性，应进一步行断层显像（再分期）。

鼻咽癌淋巴结转移,鼻咽癌放疗后,病理：

术中送检：

（颞骨肿物）灰白色不规则组织两块，总大小0.7x0.5x0.3cm，质软。

术后送检：

（左侧颞骨后肿物）灰白碎组织一堆总大小451.7cm，大者大小43.51.7cm，见少许骨组织，切面灰白质中。

（颞骨肿物）梭形细胞肿瘤富于胶原纤维组织，免疫组化染色显示肿瘤细胞：

Bcl-2（-），CD34（-），CD99（+），MBP（-），NF（-），S-100（-），SMA（-），考虑纤维瘤病可能性大。

CT:

左侧颞骨岩部及乳突部骨质溶骨性破坏，颅板稍增厚、膨胀，密度不均匀，乳突后部见软组织密度影，CT值为52HU，外侧见硬化骨包壳。

结论：

左侧颞骨骨肿瘤，以恶性肿瘤可能性大，考虑来源于骨纤维异常增殖症恶变可能性大。

FDGPET/CT头颈部肿瘤的适应症:

1.颈部出现转移但原发灶不明时，PET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2.首次分期当原发病变确认后，PET/CT用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3.PET/CT用于监测残余或复发病灶。

结论,FDGPET/CT在甲状腺癌中的应用,甲状腺癌1.Tg升高且131I全身扫描阴性时，FDGPET/CT用于寻找残余或复发灶；2.低分化甲状腺癌和侵袭性Hrthle细胞癌的分期；3.评价转移或局部侵犯者经过全身或局部治疗后的疗效。

甲状腺癌（NCCN指南v.1.2011）a乳头状癌：

考虑非放射碘显像（如果Tg10ng/mL）），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：

FDGPETCT。

（复发）b滤泡状癌：

考虑非放射碘显像（如果Tg10g/mL）），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：

FDGPETCT。

（复发）cHurthle细胞癌：

考虑非放射碘显像（如果Tg10ng/mL）），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：

FDGPETCT。

（复发）d髓样癌：

在降钙素较高时，应考虑骨显像、骨的FDGPET和MRI检查。

（再分期）e未分化癌：

建议FDGPET检查（分期）。

43,甲状腺癌,甲状腺腺瘤,FDGPET/CT甲状腺癌适应症：

甲状腺癌FDGPET/CT显像良恶性鉴别较为困难，易出现假阳性和假阴性；对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分化癌，用于手术前了解全身转移情况，以及评价疗效、监测复发及转移；对于其他病理类型的甲状腺癌，FDGPET/CT目前一般只用于肿瘤根治术后，甲状腺球蛋白水平升高而全身131I显像阴性者。

结论,FDGPET/CT在肺癌中的应用,肺癌1.直径8-10mm以上的未诊断肺结节的定性诊断；2.首次分期；3.评估放疗后肿瘤大小的变化。

孤立性肺结节孤立性肺结节SolitaryPulmonaryNodule（SPN）常常在常规X线胸平片被发现。

很多研究发现PET/CT成像对标识肺结节有很高的实用性。

报告指出PET/CT对分辨良性和恶性病变的敏感性和特异性均很高；其敏感性、特异性和准确性分别为82%-100%，75%-100%以及79%-94%。

CookGJ,etal.SeminNuclMed.2004,34

（2）:

122-133.,美国大学胸科医师协会建议：

对于恶性肿瘤临床可能性评估为低-中度患者（5%-60%），直径8-10mm的难定性的孤立性肺结节，应行FDGPET/CT对结节定性诊断。

当恶性肿瘤临床可能性评估为中-高度患者（60%），且FDGPET/CT显示结节为高代谢，临床条件允许时，应及时活检明确诊断。

对于肺结节直径8mm且临床及形态学危险度评估存在分歧时，或高危人群中检出不确定性结节，此时行18F-FDGPET/CT价值较高。

美国核医学会：

推荐对孤立性肺结节诊断应常规进行18F-FDGPET/CT检查。

影像学检查通过减少对低风险人群行不必要的手术，并使得高危患者能够根治性切除，从而进一步提高医疗水平。

男性，87岁，体检发现左上肺高代谢结节。

手术病理证实为低分化腺癌。

FDGPET/CT成像有显著的预后价值，它能改善在非小细胞肺癌病人的局部及远处转移的侦测率。

FDGPET/CT成像改变或影响67%的非小细胞肺癌病人的治疗计划。

KalffV,etal.JClinOncol.2001,19

（1）:

111-118.,男性，49岁，右肺门高代谢肿块并纵膈多发淋巴结肿大。

病理：

右肺中心型低分化鳞癌。

多发淋巴结转移双侧肾上腺转移多发骨转移,男，54岁，主诉：

间断咳嗽、咳血5月余。

CT:

左上肺不张.,病理：

低分化腺癌,女性,70岁,发现胸水2月余，胸水查见腺癌细胞”,2008-12-29,2009-1-8,2009-4-22,男性，45岁体检发现双肺多发结节。

病理：

淀粉样变,女性，42岁，查体发现双肺多发结节。

无不适主诉。

穿刺活检病理：

平滑肌瘤,虽然大多的肺部原发性及转移性病变都在FDGPET/CT检查中呈阳性。

然而很多原发性类癌肿瘤和一些支气管肺泡癌FDG摄取力很低。

ErasmusJJ,etal.AmJRoentgenol.1998,170（5）:

1369-1373.,64,支气管肺泡癌,腹部恶性间皮瘤,结论,FDGPET/CT肺癌适应症：

肺部孤立性结或肿块的良、恶性鉴别；肺癌患者的临床分期；纵隔淋巴结转移的判定；胸部其他部位及远处转移；疗效观察；监测复发及转移。

FDGPET/CT在乳腺癌中的应用,乳腺癌1.局部进展期或有转移的患者常规检查（如CT、全身骨显像）诊断不清或可疑时，可行FDGPET/CT首次分期；2.乳腺癌患者随访时若常规检查（如CT、全身骨显像）诊断不清或可疑时，可行FDGPET/CT随访。

PET对1.0cm以上原发性乳腺癌诊断的灵敏度和特异性均较高；空间分辨率较低（58mm），对小于1.0cm的乳腺肿块准确性受限；受肿瘤组织学的影响，对于一些缓慢生长的肿瘤（如小叶原位癌）和非侵袭性的肿瘤（如导管内癌）与良性病变的鉴别诊断较为困难；,据报道，FDGPET/CT诊断乳癌的敏感性约为64%-96%，特异性约为73%-100%，准确性约为70%-79%。

对高密度乳房或曾进行整乳手术的高危病人，它作为筛检工具尤为有用。

LindP,etal.EurJNuclMedMolImaging.2004,31

（1）:

S125-S134.,文献报道：

对转移性淋巴结的敏感性约为90%，特异性约为97%；恶性程度较高、细胞生长活跃的肿瘤，可发现小于0.5cm甚至更小的转移淋巴结；具有一次显像可以检查全身的优点，是目前诊断远处转移的最佳方法。

PET/CT在乳腺癌分期中的价值,左腋下多发淋巴结转移,内乳淋巴结转移,浸润性导管癌多发淋巴结转移,肝转移,多发骨转移,FDGPET/CT乳腺癌适应症：

PET/CT不适合筛查或常规评估原发性乳腺癌；PET/CT显像对乳腺癌全面、准确地了解病变累及范围及程度，进行临床分期具有重要价值。

PET/CT显像也应用于监测乳腺癌术后复发或转移、评价疗效。

结论,FDGPET/CT在消化系统肿瘤中的应用,食管癌1.首次分期；2.新辅助化疗后再分期；3.评估放疗后肿瘤大小的变化。

食道癌（NCCN指南v.2.2010）a.早期分期：

未能确认M1分期者，应首选使用PET/CT（分期）。

b.对于适合内科治疗、可切除的原位癌、T1T4、N01、Nx分期或者辅助性放化疗后达到IVA分期者：

应首选使用PET/CT（分期）。

c.全面放疗信息：

复查包括PET/CT在内的影像学检查。

有助于在放疗定位前确定放疗区域、边界。

女性，42岁，查体发现食道高代谢灶病理：

食道鳞癌,食道癌,很多接受了手术的食管癌病人被发现时已有隐性转移。

由于食管癌往往在晚期（III或IV期）发现，这些病人的生存率也较差。

PET/CT可以发现那些隐匿的转移灶，从而确定疾病的分期，并可避免不必要手术1。

PET/CT成像能预测导向治疗的生物组织反应，这对筛选病人是否适合外科治疗是非常需要的2。

WeberWA,etal.JClinOncol.2001,19（12）:

3058-3065.DowneyRJ,etal.JClinOncol.2003,21（3）:

428-432.,食管癌图片,食道癌肝转移淋巴结转移,FDGPET/CT食道癌适应症：

1.早期分期：

首选使用PET/CT（分期）。

2.辅助性放化疗后：

首选使用PET/CT（分期）。

3.全面放疗信息：

首选PET/CT，有助于在放疗定位前确定放疗区域、边界。

结论,FDGPET/CT在直结肠癌中的应用,结直肠癌1.若肝或其他部位转移灶有可能手术切除，可行FDGPET/CT术前评估；2.若CEA升高提示复发可能，FDGPET/CT可用于复发灶的定位。

PET/CT在发现肝转移较单独使用CT有更高的敏感性和特异性1。

许多研究指出PET/CT更容易发现结直肠癌的复发情况。

其敏感性约为90%，而特异性则为70%，优于CT。

特别在分辨术后改变和局部复发上，PET/CT的敏感性是优于单独使用CT2。

DelbekeD,etal.JNuclMed.1997,38（8）:

1196-1201.WhitefordHM,etal.DisColonRectum.2000,43（6）:

759-767.,FDGPET/CT直肠结肠癌适应症：

1）原发灶的诊断：

特别是原因不明情况下，血清CEA水平升高；2）临床分期：

判断有无淋巴结及远处器官转移；3）监测术后复发及转移；4）疗效评价。

结论,FDGPET/CT在肝胆胰恶性肿瘤中的应用,NCCN指南v.2.2010肝胆部恶性肿瘤（肝细胞癌、胆囊癌、胆管细胞肝癌）：

不宜行PET/CT。

由于原发性肝细胞癌肿瘤细胞内葡萄糖-6-磷酸酶的活性不同，在肝细胞癌里FDG积存量亦不同，大约只有50%-60%的肝细胞癌FDG摄取阳性。

HoCL,etal.JNuclMed.2003,44

（1）:

213-221.,原发性肝癌（低分化）,病理：

切除之部分肝组织，大小6x5x5cm，切面可见一淡黄色结节，大小3.6x3x3cm，界清，质软，紧挨肝被膜下。

（右）中高分化肝细胞癌，大小为3.6x3x3cm，累及肝被膜，肿物周围肝呈肝炎后肝硬化改变，肝切缘未见癌组织。

免疫组化染色显示肿瘤细胞：

HER-1（+），HER-2（+），p170（-），CD10（-），CD31（-），CD34（+），CK18（+），Ki-67（+1%），VEGF（+）。

分化较好的肝细胞癌由于肿瘤细胞内含有一定水平的葡萄糖-6-磷酸酶，可将进入肿瘤细胞并经已糖激酶催化生成的6-磷酸-F18-FDG水解，去掉6-磷酸生成F18-FDG，F18-FDG可通过细胞膜被肿瘤细胞清除，PET显像无F18-FDG积聚，出现假阴性结果。

因此，对于原发性肝细胞癌F18-FDGPET显像价值有限。

HoCL,etal.JNuclMed.2003,44

（1）:

213-221.,11C-乙酸对于分化较好的肝细胞癌具有肯定的诊断价值，并且已经用于临床，获得了满意大结果。

F18-FDG和11C-乙酸联合应用进行PET显像，对于肝癌的诊断具有肯定的诊断价值。

CT18FDG11C-Acetate,高分化HCC低分化HCC,臭氧图,温度图,放射性辐射图,地球周围综合信息图,不同技术获得地球周围不同信息,不同正电子放射性药物获得体内不同信息,GEDiscoverySTE,18F-FDG,11C-蛋氨酸,18F-FLT,18F-FES,PET/CT是正电子放射性药物完全依赖型设备、临床上只有正确选择使用药物才能获得人体组织细胞准确信息，单一使用18F-FDG的时代结束了。

肝癌介入治疗后,肝癌介入治疗后,胆管癌FDGPET/CT在结节性胆管癌及其定位上有很高的敏感性（70%）。

可以发现未知的转移，并协助监测胆管癌病人的治疗。

对于浸润性胆管癌，PET/CT的敏感性则不高。

细小壸腹癌肿及黏液性胆管癌会出现假阴性结果。

因胆管支架、肝脓肿、胆管炎或胆囊炎所引致的炎症改变，也会出现假阳性结果。

PelosiE,MessaC,SironiS,etal.ValueofintegratedPET/CTforlesionlocalizationincancerpatients:

acomparativestudy.EurJNuclMedMolImaging.2004,31（7）:

32-39.,胆管癌,FDGPET/CT在一些怀疑胰腺癌，CT未能确认病灶或细针活组织检查无明确结果的病例有一定的意义，PET/CT对胰腺癌病人的诊断、TNM分期和监察治疗等可以起重要作用1,2。

但胰腺炎、胆管炎或安装支架都可造成假阳性。

而外分泌腺胰肿瘤，如胰岛细胞瘤通常FDG摄取阴性。

HaberkornU,etal.JNuclMed.1991,32（8）:

1548-1555.MertzHR,etal.EUS,GastrointestEndosc.2000,52

（2）:

367-371.,胰腺癌,胃癌多发骨转移化疗后复查,SUV:

5.05,胸骨,2009-5-152009-7-72009-10-13,L1SUV:

3.58,L1椎体,2009-5-152009-7-72009-10-13,S1SUV:

3.31,骶骨,2009-5-152009-7-72009-10-13,SUV:

3.28,坐骨,2009-5-152009-7-72009-10-13,结论,原发性肝细胞癌：

存在一定的假阴性，不适合作为首选的诊断方法；PET/CT在评估复发、评价肝导向治疗有重要的作用。

胆管细胞癌：

PET/CT显像可以作为辅助诊断工具。

胰腺癌：

PET/CT的价值尚待评估，PET/CT可用于检测有无胰腺外转移，但不能代替增强CT。

目前US、CT、MRI的地位不可动摇，仍是诊断和分期的主要手段。

FDGPET/CT在妇科肿瘤中的应用,宫颈癌1、辅助制定首次治疗方案，包括明确淋巴结转移及系统播散情况。

2、首次治疗后对残余或复发病灶的检测。

3、放疗计划制定。

卵巢癌（NCCN指南v.2.2011）：

aI-IV期完全缓解：

有临床指征时行胸腹盆CT，PET/CT）（监测、随诊）bCA-125升高（有或无化疗），临床复发（有或无化疗）：

影像学检查：

胸腹盆CT，MRI，PET/CT（2B类）。

（复发）子宫肿瘤（NCCN指南v.1.2011）a子宫内膜癌：

无需PET。

b子宫肉瘤：

无需PET。

FDGPET/CT妇科肿瘤适应症：

1.对将接受放化疗的宫颈癌进行初始分期；2.明确有无隐匿的淋巴结转移（锁骨上、盆腔和主动脉旁）；3.制定放疗计划；4.治疗判定。

结论,FDGPET/CT在淋巴瘤中的应用,淋巴瘤1.常规用于HD和大部分NHL治疗前分期；2.常规用于化疗或放疗后再分期。

恶性淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查，PET/CT主要用于确定肿瘤的分布范围，明确临床分期，为临床选择治疗方案提供科学依据。

恶性淋巴瘤对18F-FDG摄取程度均很高，摄取率与肿瘤细胞的增殖率正相关，并与良恶性程度平行，提示18F-FDGPET显像有助于判断恶性程度及预后。

PET/CT还用于评价疗效，监测复发。

对于怀疑有中枢神经系统受累的人，PET/CT显像可鉴别脑内恶性淋巴瘤和炎症反应。

NK/T非霍奇金淋巴瘤,胃淋巴瘤,原发脾淋巴瘤,骨淋巴瘤,睾丸淋巴瘤,脑淋巴瘤,脑淋巴瘤,2010-04-302010-05-20,治疗前治疗后,化疗后复查,PET/CT对淋巴瘤的分期、再分期、监察疗程和诊断复发是相当有帮助的。

它能在进行干细胞移植和高剂量治疗前预报复发。

有调查研究指出FDG-PET促成了多于40%病人在其临床治疗上有所改变。

MikhaeelNG,TimothyAR,HainSF,etal.18-FDG-PETfortheassessmentofresidualmassesonCTfollowingtreatmentoflymphoma.AnnOncol.2000,11Suppl1:

147-150.MikhaeelNG,TimothyAR,ODohertyMJ,etal.18-FDG-PETasaprognosticindicatorinthetreatmentofaggressivenon-HogkinslymphomacomparisonwithCT.LeukLymphoma.2000,39（5-6）:

543-553.,FDGPET/CT淋巴瘤适应症：

1.病变分期。

2.预后判断。

3.疗效观察。

4.监测复发。

结论,FDGPET/CT在泌尿系统肿瘤中的应用,膀胱癌（NCCN指南v.2.2011）：

无需PET/CT注意：

对于已有转移的患者，或碱性磷酸酶升高、有症状的患者，推荐行全身骨显像以分期。

肾肿瘤（NCCN指南v.1.2011