70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会.docx

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70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会

70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会

【摘要】目的探讨老年人胆石症的临床特点、手术适应证、手术治疗方法及围术期处理。

方法回顾217例70岁以上老年胆石症患者，针对合并症、手术方式、手术时机、治疗效果等进行综合分析。

结果本组70岁以上手术患者217例，并发症65例，死亡1例，疗效满意。

结论掌握手术的适应证和手术时机、处理合并症、争取择期手术及避免急诊手术盲目性是外科治疗老年胆道疾病、减少并发症、降低死亡率的关键。

【关键词】老年病；胆石症；外科手术

Treatmentofover70yearsoldpatientswithbiliarydisease：

areportof217cases

［Abstract］ObjectiveTostudyclinicalfeaturesindicationandtimingofoperationandperioperativemanagementinelderlypatientswithbiliary　Comprehensiveanalysiswasmadewhichincludedcomorbidity,surgicalmanner,surgicaltimingandtreatmentoutcomein217patientsover70yearsoldwithbiliary　Postoperativecomplicationoccurredin%patientsandmortalitywas%.ConclusionTheimportantfactorstodecreasethepostoperativecomplicationandmortalityintreatmentofbiliarytractdiseasesinelderlypatientsaremasteringtheoperativeindicationandtiming，treatingconcomitantdiseases，strivingforelectivesurgery，andavoidingunreasonableoperation.

［Keywords］seniledisease；biliarytractdisease；surgicaloperation

随着当前人们生活水平和医疗诊断水平的提高，胆石症患者不断增多，同时人口老龄化的趋势加重，老年胆石症患者也随之明显增加。

老年患者反应低下、耐受性差、常伴发其他疾病，手术处理难度加大，术后并发症增多，病死率增高。

我院自2000～2006年共收住1012例胆石症患者，其中70岁以上217例，对该组患者的外科手术治疗有一定的体会，现报告如下。

1资料和方法

　一般资料本组行手术治疗的胆道结石患者217例中，男84例，女133例，男女比例为1∶；其中70～79岁有165例，80～89岁有44例，90岁以上8例，年龄最小70岁，最大94岁，平均岁。

择期手术118例，其中胆囊切除为86例，胆囊切除术+胆总管探查术为27例，胆总管空肠Roux-Y吻合3例。

因胆囊粘连严重行胆囊大部分切除术2例；急诊手术99例，其中胆囊切除为60例，胆囊切除术+胆总管探查术24例，胆囊大部分切除6例，胆囊造瘘5例，胆总管引流4例。

以上217例手术均采取硬膜外麻醉或者气管插管静脉复合麻醉。

　合并症心血管疾病97例，其中高血压病85例，冠心病75例，陈旧性心肌梗死6例，心律失常46例。

呼吸道疾病61例，其中慢性支气管炎41例，肺气肿20例，支气管哮喘9例。

消化道疾病30例，其中肝硬化21例，胰腺炎9例。

糖尿病65例。

中毒性休克3例。

术前有一种合并症者97例，两种合并症者45例，三种合并症者35例。

既往有胆道手术史者21例，二次以上手术史者9例，术前合并低蛋白血症和腹水者有35例。

　手术方法胆囊切除145例，胆囊切除+胆总管探查手术51例，胆总管空肠Roux-Y吻合3例，胆总管引流术4例，胆囊大部分切除术8例，胆道造瘘5例，胆总管引流+胆囊造瘘1例。

2结果

术后出现并发症81例，以肺部感染和心血管疾病为主。

其中，自动出院1例，死亡1例。

118例择期手术者出现并发症23例，主要并发症：

肺部感染者5例，低蛋白血症和腹水14例，心律失常3例，切口感染1例；99例急诊手术者出现并发症46例，其中胆总管残留结石2例均导致术后梗阻性黄疸出现，低蛋白血症和腹水20例，肺部感染者8例，心功能不全4例，心律失常2例，应激性溃疡出血3例，肾功能不全2例，中毒性休克3例，切口感染5例。

　　3讨论

70岁以上老年人患者有胆石症者通常有以下特点：

老年患者敏感性差，老年人不能及时反映疼痛的确切时间，延误了确诊的良机，失去抢救的最佳机会。

体征不典型，常常只表现为乏力无欲，有时体温达到40℃，仍无典型的腹部体征，血常规检查白细胞并不高，容易造成误诊。

常常合并其他慢性疾病，心血管系统占首位，其次为呼吸系统，另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。

这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。

用药困难，合并心肺功能不全的患者补液受到限制，急腹症时常使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全，可以造成药物毒性蓄积，进一步恶化肾功能。

老年人易出现应激性溃疡出血，主要是胃液分泌功能下降，盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易刺激胃肠道引起出血［1］。

老年人术后恢复比较慢，食欲差，术后常出现负氮平衡，易出现低蛋白血症引起腹水。

手术时机：

老年人代谢免疫功能低下，机体反应迟钝，并存疾病较多，高龄患者死亡主要合并冠心病、高血压病、糖尿病、肝功能不全、肾功能不全及肺部感染。

因此，术前必须对合并症的存在有足够的重视，并予以纠治，条件允许情况下改急诊手术为择期手术。

有学者认为老年人应激程度较低，急诊手术的并发症多，风险极大，应尽量避免急诊手术［2］。

由于多种疾病的存在，患者常在急性发作保守治疗无效的情况下才接受手术，但由于多次反复发作，病程较长，胆囊及胆管疾病严重，诸如胆囊穿孔坏疽、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等，手术复杂，手术难度增加，加上患者各种器官功能不同程度的损害，使手术出血多，术后肺部感染、胃肠应激性溃疡出血发生率增高。

笔者对老年人胆石症手术治疗体会是：

有并存其他疾病，如糖尿病、心血管系统疾病，一旦发现胆石症，应在不发作时进行择期手术。

一旦出现症状，也应尽早手术治疗，切除胆囊，不然随着年龄的增长，胆囊结石病史的延长，并发症将越来越多、越来越重，手术并发症及死亡率也相应增高［3］。

对于急性结石性胆囊炎的治疗，应尽快将体内的病灶清除，即在发病24～72h内手术。

老年人体质弱，合并症多，机体反应能力下降，急性胆囊炎易出现胆囊坏疽及穿孔以及全身中毒症状，胆道结石易发生化脓性胆管炎，在积极治疗的同时，做好术前准备，争取使患者处于最佳状态再行手术治疗。

慢性结石性胆囊炎，最好在间歇发作期间进行胆囊切除手术。

伴随并发症的手术指征：

①心肺功能正常的冠心病、陈旧性心梗、耐受性房颤患者3个月以内无心绞痛病史；②无血气交换功能障碍的支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；③糖尿病等内分泌疾病，没有心肾功能损害的患者；④老年人胆道患者，尤其在阻塞性黄疸的患者伴有严重肝功能损害者应优先考虑行PTCD辅助保肝治疗，使功能恢复争取手术时机。

术中处理要求：

手术应简单有效，以抢救生命为主。

急诊手术粘连重，术中操作困难，可以考虑胆囊大部分切除或胆囊造瘘术、胆囊造瘘+胆总管引流术。

胆囊破裂及坏疽、胆汁流入腹腔、出血较多者，从安全角度出发，宜放置引流以利观察。

慢性结石性胆囊炎择期手术者，解剖清晰，手术顺利，出血少者可以不放置引流。

手术时间尽量缩短，减少手术后的并发症和危险性，手术时间的延长由于胆管炎性水肿也可增加吻合口瘘的机会。

术后处理：

胆囊切除术、胆总管探查术等胆道手术虽然为比较成熟的手术，并发症发生率很低，但一旦发生就会给患者带来很严重的后果，且处理较棘手，尤其老年患者，再次手术危险增大，病死率较高，因此对老年患者的术后处理显得格外重要。

对老年患者术后因交感神经兴奋性增高使心率加快、心脏前后负荷的改变使心室内压力增高而致张力增高，增加心肌氧耗而发生缺血性改变，特别一部分老年人伴有冠心病、肺心病，因此有条件者在术后给予持续心电监护。

对有呼吸系统疾病患者，先要控制肺部感染，加强术后护理，确保呼吸道通畅，必要时吸入高流量氧。

择期手术的患者，术前要禁烟，指导和协助患者练习深呼吸及有效的咳嗽等。

伴有高血压患者应使用降压药物，将血压控制在安全水平，术后用降压药物，减轻脑血管意外的发生。

伴有糖尿病的患者，血糖控制在/L以下，最高不超过11mmol/L。

注意水电解质平衡，纠正酸中毒以防发生严重的心律失常，对于急诊手术患者尤为重要。

术后要注意纠正严重贫血及低蛋白血症，改善全身情况，否则老年患者术后易出现腹水。

已行胆囊切除术，术后阻塞性黄疸多为胆管损伤或残留结石所致，实践证明手术越早，效果越好，手术越晚或手术次数越多，再手术的难度增大，手术预后越差［4］。

胆总管残留结石宜选内镜十二指肠乳头切开取石术，成功率高达90%～95%［5］。

【参考文献】

1郑吉祥.急性胃粘膜病变的诊治.实用外科杂志，1991，11：

60.

2张伟辉，吕洪光，许平，等.老年急诊梗阻化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志，1996，14:

493.

3刘亚光，张文福，严琦敏，等.老年胆道外科疾病手术适应证与时机问题.中华肝胆外科杂志，1998，4:

310.

4杨东山，陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随诊结果分析.肝胆外科杂志，2000，6：

170-174.

5田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志，2000，6：

187-188.