危重病人的中医护理常规Word文档格式.docx

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必要时导尿；

便秘者视病情予以灌肠。

8.视病情予以饮食护理：

保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；

禁食病人可予以外周静脉营养。

9.基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：

头发、胡须、指甲短；

九洁：

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；

五到床头：

医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；

尿道口护理每日2次;

气管切开护理每日2次；

注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

10.情志护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷（神昏）患者护理常规

因多种病症引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。

以神志不清、不省人事为主要临床表现神昏不使一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

病位在脑。

㈠观察要点

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、

对光反应。

2•评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷

程度，发现变化立即报告医生。

3•观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，

为指导补液提供依据。

4•注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

5.心理社会状况

6.辩证：

闭证（阳闭、阴闭）、脱证

㈡护理要点

1•呼唤患者：

操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2•建立并保持呼吸道通畅：

患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。

有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。

随时吸出咽喉部分泌物及痰延。

•中暑昏迷患者，应将其放置在阴凉通风的病室；

烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；

有义齿者应取下；

4.抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。

5.四肢厥冷者，注意肢体的保暖，防止冻伤、烫伤。

伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身

6.保持静脉输液通畅：

严格记录所用药物及量,注意治疗效果及药物不良反应等，。

7.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

6.维持正常排泄功能：

定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7.维持清洁与舒适：

取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；

每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；

定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

&

注意安全：

躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；

意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；

固定各种管路，避免滑脱。

9•预防肺部感染：

定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；

注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

10•预防压疮：

使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1〜2h翻身一次。

11•眼部护理：

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

（三）情志护理

1.患者若清醒时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，

2.应为患者创造一个安静舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激

（四）临证（症）施护

1.气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给与吸氧，随时吸出气道的分泌物

2.神昏高热者，遵医嘱给与针刺治疗

3.脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖

4。

突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴

5.谵语狂躁者、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠

6.尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术

（五）健康教育

1•根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼，取

得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

2•心理护理：

关心鼓励患者，使患者认识到自己在

家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

3.避免各种诱发因素，平素起居有常，作息定时，避免过劳

4.注意饮食调整，做到饮食有节，进食清淡，营养丰富，易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。

保持大便通畅

5.之际防治有关的感染性疾病；

加强原发性如高血压、动脉粥样化症、糖尿病等的治疗；

避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。

三、休克（脱证）患者护理常规

因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。

以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝未主要临床表现。

病位在心、脑、经络、气血。

1•严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧

饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至

〈90mmHg以下或较前下降20〜30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2•严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织

血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

注意保暖患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、

皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4•观察中心静脉压（CVP、的变化。

5•严密观察每小时尿量，是否/30ml/h;

同时注

意尿比重的变化，

准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是

否尿潴留，尿闭着应及时报告医师

6•注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2•迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3•做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4•需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5•保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流

量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施

机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.严格按医嘱用药，中药汤剂宜温服

7.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

患者每24小时尿量少于500ml时，立即报告医师，配合处理。

8.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

9.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

10.病因护理：

积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

11.做好患者及家属的心理疏导。

12.严格交接班制度：

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

㈢饮食护理

1饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质

2病情好转后，选择营养丰富，以消化的流食或半流食（四）情志护理

1患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养

2做好患者家属的权威工作，关心患者（五）临证（症）施护

1.四肢不温，汗出者，可与四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给与参附汤或艾灸

2.高热，遵医嘱给与十宣放血或针刺退热

3.喉中痰鸣，喘促痰厥者，即使吸痰，遵医嘱立即

吸氧

（六）健康指导

1注意保持心情舒畅，避免情志过激

2根据自身情况适当参加体育锻炼

3久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。

随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证

4养成良好的饮食习惯，忌食生冷、油腻之品，饮食有节，忌暴饮暴食

5积极治疗原发病，按时服药，定期复查。

四、脑疝护理常规

在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，

脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。

最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；

另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

1.密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：

脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmHO持续1h即可引起脑疝。

颅内高压的临床表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

2•意识观察：

评估GLS意识障碍指数及反应程度；

意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

3•瞳孔的监测：

根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4•生命体征的观察：

血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。

若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

1•急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。

有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：

根据医嘱立即备皮、备血，

行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

1迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

2保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌

注；

3保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；

4高热、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：

呼吸支持：

气管插管或气管切开，加压给氧，予

呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：

如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；

药物支持：

遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。

2•术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：

术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150〜30°

，每2h更换体位1次。

术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

⑷呼吸道护理：

1保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异

2昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

3鼻饲者注射前抬高床头15°

以防食物返流入气管引起肺部感染；

4常规氧气吸入3〜5天，氧流量2〜4L/min。

5人工气道护理：

气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

6气道湿化与促进排痰：

予雾化吸入、气管内滴药等。

7加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：

保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

⑹骨窗护理：

减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；

通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：

遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30C〜35C）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。

用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：

清醒患者术后第2天鼓励进食；

吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

3.大便护理：

长期卧床、进流食者易致便秘。

多喂水;

腹部顺时针环形按摩每日2次,以促进肠蠕动；

3日以上未解大便者，可适当口服缓泻剂，如番泻叶或使用开塞露，或用肥皂液灌肠。

4•情志护理：

消除患者紧张心理及急躁情绪，使之气血平和，心绪宁静。

5.做好基础护理：

病室定期通风换气，进行空气消毒；

口腔护理2次/d，按时翻身叩背及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；

康复期协助指导患者进行功能锻炼。

㈢健康指导

1、保证充足的休息，避免过度的脑力活动。

2、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。

3、一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。

4、加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。

5、避免剧烈咳嗽及用力排便。

保持大便畅畅，防

止用力大便引起颅内压增高，多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。

6、有肢体活动障碍者，加强肢体的功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。

7、对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

8保持良好心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。

五、喘息性支气管炎（肺炎喘嗽）护理常规

肺炎喘嗽是因外邪范肺，痰阻气道，使肺气郁闭所致，以小儿发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要临床表现。

病位在肺，涉及心、肝。

（一）病情观察

1.观察体温、脉搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹泻、腹胀、汗出等情况。

2.出现面色晦暗、烦躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脉细微时，应报告医生，并配合处理。

3.出现体温骤降或超高热，心率超过140次\分或

间歇脉时，报告医生，并配合处理。

（二）护理措施

1.一般护理：

（1）保持病室整洁、安静、室内空气新鲜、光线充足、温湿度适宜。

（2）发热、咳喘期应卧床休息，减少活动。

喘憋明显者，取半卧位，经常给予翻身，变换体位。

（3）保持呼吸道通畅，痰多时，轻拍背部，促使痰液排除。

2.辩证施护

（1）风热犯肺证患儿的穿衣盖被不宜过暖。

（2）痰热闭肺证患儿出现气喘较重时，宜静卧，及时吸氧。

（3）痰液粘稠不宜咳出者，遵医嘱给予中药雾化吸入，稀释痰液。

（4）出现呼吸困难、面唇发绀者，及时吸氧。

3.用药护理：

（1）风寒闭肺者，中药宜温服或频服，要后可给予热粥、热汤以助热性，使微汗出。

（2）风热和痰热闭肺者，中药宜温凉频服。

4.饮食护理：

（1）饮食宜清淡、易消化的半流食，忌食荤腥、油腻、辛辣之品。

发热患儿可适度多饮水。

（2）风寒闭肺者，进食宜温热，忌食凉菜及寒凉的瓜果。

（3）风热和痰热闭肺者，饮食宜清淡可口，鼓励多饮水及梨汁。

（4）阴虚肺热者，饮食宜凉润、清淡，适合患儿口味，鼓励多饮西瓜汁、橘汁。

（5）肺脾气虚者，可服太子参与白术炖鸡汤、薏苡仁等，宜少食多餐。

5.情志护理：

稳定患儿情绪，避免烦躁，积极配合治疗。

（三）健康教育

1.冬春季节呼吸道传染病流行时，小儿避免到公共场所，防止感受外邪。

2.注意环境及个人卫生，保持室内空气流通，温湿度适宜。

3.加强对小儿合理喂养及饮食调整，适当体育锻炼

及户外活动，以增强体质。

4.讲解出院带药的服用方法及注意事项，定期门诊随访。

六、气管切开患者护理常规

1.注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

2•观察气管分泌物的量及性状。

3•观察缺氧症状有无改善

4.严密监测有无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

1环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温

22〜24度左右，相对湿度60%。

2•仪表要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

3•正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；

患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；

发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1〜2cm,再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；

吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

4•手术创面的护理：

在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用

药。

5.使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

6.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。

随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

7•保持内套管通畅（金属导管）：

是术后护理的关键。

取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

维持下呼吸道通畅：

保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

9.保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

10•拔管：

对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－

1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24〜48小时后拔管。

对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。

拔管1〜2天内应严密观察。

㈢指导要点

1.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

2•佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

七、气管插管患者护理常规

㈠观察要点1严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

•注意观察导管插入的深度。

3•观察气管分泌物的性质、颜色。

4•拔管后的观察：

⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；

⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

1.环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜24度左右，相对湿度60%。

3.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；

防止口腔插管时牙垫脱落；

注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4•气囊管理：

定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

5.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：

吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；

吸痰前后应充分给氧：

一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

6.根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

7•气道湿化：

人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给

予）

8.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

9•经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4〜6L）,将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气