循证医学全套PPT课件 共八讲 310页.pptx

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循证医学概论,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,循证医学全套PPT课件共八讲310页可编辑,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,内容提要,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,了解循证医学的理念及其在临床应用时的步骤和保证研究结果真实性的意义和方法。

了解临床研究的分类和证据的分级以及研究结果报告标准的内容和应用。

一、循证医学的概念循证医学（evidencebasedmedicine,EBM）即遵循证据的临床医学。

其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,EBM是运用最好的研究证据结合医师的临床技能和经验并与病人价值观相结合，在客观的科学研究证据基础上做出临床决策，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,二、实施循证医学的步骤1.提出明确的临床问题临床问题：

将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式，问题提的越具体越易通过文献检索获得结果。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,例1（诊断）：

courvoisier征（黄疸加上无痛性胆囊肿大）能否作为胰头癌重要诊断体征？

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,疑问：

临床观察courvoisier征在早期胰头癌中并不常见；用于鉴别良恶性胆道梗阻的价值不高（阳性似然比2.6，即courvoisier征阳性，来之恶性胆道梗阻的可能性为来之良性胆道梗阻的2.6倍），部分胆石症病人也可出现此征；,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,（3）此体征在诊断肝外胆道梗阻性黄疸的灵敏度为37%，因此courvoisier征阴性时不能排除胰头癌的诊断。

目前，随着影像学技术的发展，courvoisier征对于胰头癌的临床诊断价值较前有所降低。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,例2（干预或治疗）：

一位55岁绝经后妇女，患有高血压，平时很少运动，为静坐生活方式，长期重度吸烟，她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。

她前往医院询问医生，为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可不可以进行联合激素替代治疗？

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,例3（预后）：

一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地一家医院收入院。

他儿时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状主动脉狭窄。

超声心电图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积0.75cm2。

心脏科医生建议他进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣，而病人选择不进行手术。

你的看法呢？

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,例4（病因）：

一个40岁不抽烟的男性病人，最近被诊断为膀胱癌。

从20岁到30岁他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。

病人向你咨询：

是否石棉职业暴露引起了他的膀胱癌？

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,临床问题可涉及病因、诊断、治疗、预后等方面；提出的临床问题不能太宽泛，具体、有针对性、争议性。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,PICO格式构建临床问题：

P特定的患病的人群（population/participants）；I干预（intervention/exposure）；C对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）；O结局（outcome）,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2.系统检索相关文献，全面收集证据1）系统综述（systematicreview）系统综述是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2）临床实践指南（clinicalpracticeguideline）针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，这就成为临床医生的临床实践指南。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3）综合性生物医学文献数据库Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）；OVID循证医学数据库；中文循证医学图书馆；MEDLINE；PubMed；EMBASE；中国生物医学文献数据库（CBMdisc）,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3.评价证据的真实性和有用性，寻找当今最佳证据针对不同类型研究所制定的标准，对文章的真实性进行评估。

对是否存在偏倚进行客观分析，并根据证据的质量进行分级。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,4.应用最佳证据指导临床实践结合病人的具体情况，例如经济条件、依从性、有无合并症。

权衡用于病人时是否利大于弊而值得应用。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,5.后效评价,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,在上述应用证据基础上，进行总结，提出新的问题。

三、研究结果真实性评估1）内部真实性（internalvalidity）指的是研究测量了计划要做的内容，即研究结果与真值之间的差。

研究方法和过程中的各种偏倚均会影响内部真实性。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2）外部真实性（externalvalidity）是指从研究人群推广到目标人群的的能力。

从患者角度而言，即能否把现有最佳证据应用于你的患者。

因此，这就要求研究人群具有良好的代表性，使样本结论能推到该样本的总体人群。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,临床研究方法分为实验性研究（RCT，临床随机对照研究为其代表）和观察性研究（横断面研究、病例对照研究、队列研究等）。

病因、诊断、治疗、预后文献的评价标准各不相同，将在以后各章中分别介绍。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,四、循证医学证据的分级A级：

1）设计良好的随机对照试验；2）从至少一项明确的大规模随机临床试验（RCTs）或多样本随机临床系统综述（包括Meta分析）中获取的证据；,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3）从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且必须满足下列要求：

用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例；,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,4）从至少一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模meta分析提供的证据；,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,5）至少一项RCT提供的证据,B级：

1）设计较好的队列或病例对照研究；至少一项高质量非随机分组观察治疗结果的队列病例研究数据；至少一项病例对照研究；至少一项高质量病例系列研究,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,C级：

有缺点的临床试验或分析性观察性研究。

D级：

系列病例分析和质量较差的病例对照研究。

E级：

专家个人意见、个例报告。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,五、研究结果的报告标准1、RCT报告标准（consolidatedstandardsofreportingtria，lCONSORT）：

包括4个阶段（入选、分组、随访、结果分析）、22个项目。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,临床随机对照试验的报告标准（2000年修订版）,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,文章分段和标题项目*描述,题目和摘要,1,参加者如何被分配到各组（是否随机分配）,引言2研究背景、研究理由*须注明每个项目在文章中的页数，以便查对,方法和参加者,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3,入选标准、收集资料的地点、单位,干预组,4,每个组详细安排情况，如何、何时实际执行,目标,5专门的目标及假设,结局,6,确定主要和次要结局的测量，任何可以增强质量的措施，如多次观察、训练测定者等,样本大小,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,7,样本如何确定，如有可能解释中间分析和停止原则,随机化系列的产生,随机化分组,随机分组方法如何产生，包括详细情况，如分层或区组如何来完成随机系列分配，如用数字产生器还是中心电话数字，数字安排是否随机隐藏，干预分配方案是否隐藏,随机施行,分析,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,10,谁来产生随机数字，谁来分配和告知参加者,盲法,11,统计学方法,12,干预合理，结果测定者对于每组分配是不知道的，如有关如何评价盲法的成功性应有比较主要结果的统计方法以及附加的统计方法，例如对亚组的分析及纠正,结果参加者流程图,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,参加者经过每个阶段的流程图（极力推荐用图表示）特别是被随机分配各组人13数、接受意愿治疗、完成方案和分配主要结果的人数，描述方案与研究计划之间的偏差和理由,入选,14,决定病人入选和随访的时间,基线分析,15,各组人口统计学和临床特征的基线资料,分析的人数,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,结局和估计,17,附加分析,每组参加人数（分母）是否在每次分析时均被包括16进去，是否是意愿分析，如有可能报告实际数字如10/20，而不是报告50对于每一个主要和次要的结局，总结每一组的结果，估计有效性和精确性（如95CI）报告所进行的其他分析的18多元性，包括亚组分析，adjusted分析,副作用,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,19,每一干预组的所有重要的副作用和不良反应,讨论,解释结果，说明研究的假设、可能产生偏倚的来源20以及由于用了多种分析可能产生的不精确性和危险性,普遍性（实用性）21,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,研究发现推广应用的正确性,总结（证据）,22,根据目前得到的证据的一般说明,2、诊断试验文章：

STARD（诊断试验报告标准）3、预后试验文章：

STROBE（观察性研究的报告标准）2和3标准参阅上海市住院医师规范化培训公共科目讲义循证医学“循证医学概论”附件。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,思考题：

1、简述在临床上实施循证医学的步骤2、简述循证证据的分级3、举例说明如何用PICO方式构建临床问题,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,循证医学,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,第二讲治疗与循证医学授课老师：

治疗与循证医学,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,内容提要：

1、治疗性研究不同的设计方案各有其优缺点，选择不同的设计方案是决定研究结果真实性十分重要的方面。

2、科学性和治疗疗效大小是评价治疗性研究最主要的两个方面。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3、治疗性研究科学性评价最重要的方面是是否采用随机、双盲对照的设计方法。

4、在具体实施治疗性措施循证医学时，还需关注治疗性措施的可获得性、可行性、经济负担、患者的意愿。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,一、治疗性研究1、描述性研究1）病例报告：

对罕见病进行临床研究的重要形式。

对单个病例或10例以下病例详尽的临床报告，包括临床、组织化学、细胞学、免疫学、电镜、遗传学等各方面资料，由于是个例报告易产生偏倚。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2）病例分析,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,数十例以上，分析临床特点，结论有局限性。

2、实验性研究在目标人群中，通过比较治疗组和对照组的结果而确定某项治疗措施的效果和价值。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,按照对照组设立的方法，临床试验可分为：

1）随机对照试验（randomizedcontroltrial,RCT）：

通过随机化方法分组使所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照组中去，各组同时进行随访观察，比较其结果的差异，得出疗效的结论，各组间结果的差别只能归因于所研究治疗的不同。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

优点：

在各种临床疗效考核的方法中具有最高的论证强度，能最真实地反映所研究药物的临床疗效。

缺点：

在具体实施时有一定的难度，对伦理学的要求更高。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2）非随机同期对照研究（non-randomizedconcurrentcontroltria）l研究对象接受何种治疗是由研究者来决定，或是根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗而分组。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

优点：

方便、简单，容易被医师和病人所接受，依从性较高。

缺点：

难以保证治疗组和对照组在基本临床特征和主要预后因素分布上的均匀，可能会导致研究结果的偏倚。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,3）自身前后对照研究（before-afterstudy）同一组病人先后接受两种不同的治疗，以其中一种治疗作为对照，比较两种治疗结果的差别，以确定所考核药物的疗效。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

优点：

由于同一组病例先后作为治疗组和对照组而接受治疗，可确切判断每例患者对研究因素和安慰剂的反映，故具有良好的可比性，结果的可靠性亦较高。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,缺点：

每一例的研究期限延长一倍，病人的依从性容易受到影响；在前后两个治疗阶段之间，有洗脱期（washoutperiod），第一阶段药物作用有可能影响第二阶段研究；如第一阶段已治愈或一般情况发生改变或死亡的病例则不能进入第二阶段。

故此研究设计适用于慢性稳定或复发性疾病。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,4）交叉对照研究（crossoverstudydesign）对两组受试者使用两种不同的治疗措施，然后相互交换处理措施，最后将结果进行比较的试验方法。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,研究对象,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,实验组,对照组,用药,安慰剂,有效,无效,有效,无效,停药洗脱,停药洗脱,对照组,实验组,安慰剂,有效,无效,用药,有效,无效,特点：

优点：

每例病人先后接受治疗组或对照组的治疗，消除了不同个体间的差异；随机分组可避免组间差异和人为选择偏倚，且需要的病例数较少。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,缺点：

应用病种范围受限，对于各种急性重症疾患或不能回复到第一阶段治疗前状况的疾病以及无法停止治疗让病情回到第一阶段的疾病等，不能采用交叉对照试验；需要一个洗脱期；整个研究观察期较长，病人的依从性不容易得到保证。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,5）历史性对照研究（historicalcontroltrial）将现时给予所研究药物治疗的一组病人的结果与既往治疗的一组患同种疾病但未给予该药治疗的（安慰剂或传统药物）病人的结果相比较，以评价该药的疗效。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

缺点是特别容易产生偏倚，不能保证今昔两组病人的病情和所考核的药物以外的治疗具有可比性。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,6）序贯试验（sequentialtria）l试验样本数并不事先固定，而是每试验一对研究对象后，立即分析，再决定下一步试验，直到可以判断出结果时即停止试验。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

优点：

可以避免盲目加大样本而造成浪费，较适合临床工作的特点，计算亦较简便。

缺点：

仅适用于单指标的试验,QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,7）单病例随机对照试验（nof1试验）对临床单个病例用多种药物作随机对照试验，以随机化决定病人接受哪一阶段的药物试验，例如病人随机接受治疗药物，然后接受安慰剂或其他治疗。

筛选出确实对该病例有效的药物，用于其疾病的治疗。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,特点：

单病例试验要求为双盲试验，定量评估病人在每一阶段的症状，然后确定哪一种疗法更有效。

该方法适用于慢性疾病需要长期治疗者，如高血压、冠心病等；或心理、精神性疾病的治疗研究；不适用于急性病和可以治愈的疾病。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,二、治疗性研究科学性评价1、随机化通过临床随机分组，每个病人有同等的机会进入治疗组或对照组。

其目的是均衡治疗组和对照组中除研究的治疗因素外，其临床特征、预后和其他因素的分布均衡，两组具有可比性，研究结果更真实。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,1）随机化分组简单随机化由计算机产生随机数字或通过随机数字表确定随机数字，根据受试对象获得的随机数决定受试对象在哪一组。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,随机区组法根据研究对象进入试验时间顺序，将全部病例分为含量相同的若干区组，每一区组内病例随机分配到各研究组，这样可以避免两组之间人数的差异过大。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,分层随机化为减少重要的预后因素可能在两组分布不均匀，可以根据预后因素分层，在每层内将病人随机分配到治疗组和对照组。

如类风湿关节炎（类风关）治疗后放射学进展评价，可以以抗CCP抗体高滴度和低滴度分层，病程小于2年和大于2年分层。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2）隐藏随机分组（concealedrandomallocation）为防止征募病人的研究人员和病人在分组前知道随机分组的方案，一种防止随机分组方案提前解密的方法叫随机分组治疗方案的隐匿。

采用分组隐匿的随机分组叫隐匿随机分组（concealedrandomallocation）。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,隐藏随机分组是保持随机化过程完整性和保证预后因素在两组均衡相等的一项措施。

可以避免病人主观要求进入某组；医师的主观愿望。

从而可以消除选择偏倚。

QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,2、盲法（blindness）指病人