潍坊市科学技术最高奖提名书文档格式.docx

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电子信箱

住宅

住宅电话

提名单位（盖章）

或提名专家（签章）

受教育情况：

潍坊市科学技术奖励委员会办公室制

二、提名单位意见

（专家提名不填此栏）

（限600字）

声明：

我单位严格按照《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《潍坊市科学技术奖励办法》规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如被提名项目发生争议，保证积极调查处理。

年月日

二、专家提名意见

（提名单位提名不填此栏）

提名专家情况

工作单位

专业专长

类型

现从事的科

学技术工作

责任专家

☐是☐否

提名意见：

本人严格按照《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《潍坊市科学技术奖励办法》规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

本人承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，积极配合评审，接受评审专家质疑。

本人同意作为该项目的提名专家予以公布。

提名专家签名：

三、工作简历

年月

至

年月

职务、职称

-

四、候选人的主要科学技术成就和贡献

（请详实、准确、客观地填写候选人为科学技术事业发展所做的创造性工作。

主要包括以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况。

请按照学术成就和贡献的重要性及学术影响大小，顺序填写）

五、候选人论文（论著）发表情况

（请注明第几作者，限1页）

六、候选人论文（论著）被引用情况

（请按照引文的学术影响程度，顺序填写，限1页）

七、候选人获得知识产权情况

序号

知识产权名称

知识产权类别

发明人

知识产权人

知识产权号

取得日期

国（区）别

证明材料

八、候选人曾获科技奖励情况

获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级及排名

授奖部门（单位）

九、候选人工作单位意见

候选人工作单位

联系人

姓名

手机

电话号码

传真

候选人工作单位意见：

我单位严格按照《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《潍坊市科学技术奖励办法》规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。

候选人工作单位（盖章）

十、主要附件目录

附件名称

附件类别

按下列顺序排列附件：

1.公开发表的代表性论文、论著

2.他人引用的代表性引文、论著

3.知识产权证明

4.重要获奖证书

5.其他证明

十一、主要附件

请按下列顺序提供有关附件：

潍坊市自然科学奖提名书

一、项目基本情况

学科评审组：

编号：

项目名称

中文名

英文名

完成人

主题词

学科分类

1

代码

2

3

所属科学技术领域

任务来源

具体计划、基金的名称和编号：

计划类别

编号

起止年限

经费

（万元）

是否验收

（鉴定）

项目起止时间

起始：

完成：

提名该项目为潍坊市自然科学奖等奖。

三、项目简介

（限1200字）

四、重要科学发现

（限5页）

五、第三方评价

（限2页）

六、代表性论文、论著目录

（填写不超过8篇）

论文（论著）名称

发表刊物（出版社）

发表（出版）时间

作者（按刊物发表顺序）

影响

因子

他引

总次数

SCI他

引次数

证明

材料

4

5

6

7

8

承诺：

上述论文论著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。

第一完成人签名：

七、代表性论文、论著被他人引用的情况

（不超过8篇，被引论文（论著）应为第五部分《代表性论文、论著目录》所列）

被引论文（论著）名称

引文名称及作者

引文刊物名称

引文影

响因子

引文发

表时间

八、完成人情况表

排名

出生年月

出生地

行政职务

归国人员

归国时间

所在地

办公电话

完成单位

移动电话

毕业学校

毕业时间

技术职称

专业、专长

曾获省级以上科技奖励情况

参加本项目起止时间

自至

对本项目主要学术贡献：

（限300字）

本人遵守《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

该项目是本人本年度被提名的唯一项目。

如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。

单位（盖章）

九、主要附件目录

1.代表性论文、论著

2.他人引用代表性引文、论著

3.检索报告结论

4.其他证明

十、主要附件

请按下列顺序提供附件：

潍坊市科学技术进步奖提名书

专业评审组：

奖励类别：

名称

公布名

项目名称可否公布

可

项目密级

定密日期

保密期限（年）

定密审查机构

所属国民经济行业

计划名称

授权发明专利（项）

授权的其他知识产权（项）

提名该项目为潍坊市科学技术进步奖等奖。

四、主要科技创新

（限1页）

六、推广应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况（限1页）单位：

万元

应用单位名称

应用技术

应用起止时间

应用单位

联系人/电话

经济

效益

应用情况概述：

2．直接经济效益（社会公益类、公共安全类可以不填此栏）单位：

项目总投资额

回收期（年）

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

累计

各栏目的计算依据：

（限200字）

3．社会效益和间接经济效益（限200字）

七、本项目曾获科技奖励情况

奖励等级

本表所填科技奖励是指：

1．市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励；

2．经科技部登记的社会力量设立的科技奖励。

家庭住址

自至

对本项目技术创造性贡献：

九、完成单位情况表

单位名称

所在地

单位性质

联系人

通信地址

对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：

声明

本单位严格按照《潍坊市科学技术奖励办法》的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

如有不符，本单位愿承担相关后果并接受相应的处理。

完成单位（盖章）

　　　　年月日

十、支撑技术创新点的主要知识产权证明目录

（注：

不超过10件）

上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。

第一完成人签名：

十一、支撑技术创新点的主要论文、论著目录

不超过10篇）

十二、主要附件目录

1．知识产权证明

2．论文、论著目录

3．评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件

4．主要应用证明

5．其他证明

十三、主要附件

2．论文、论著证明

4．应用证明（按提供格式填写，主要提供重要的、有代表性应用单位的证明）

潍坊市国际科学技术合作奖提名书

一、基本情况

序号：

编号：

被提名专家姓名或组织名称

母语

英文

中文

性别

学位

职称

邮编

电子邮箱

与我省合作

的有关单位

单位地址

电话

与国内合作

的起止时间

如被提名项目发生争