安全监理常用表格汇编.docx
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安全监理常用表格汇编
安
全
监
理
常
用
表
格
汇
编
目录
一、监理单位安全监理用表
1、监理单位安全检查记录汇总表AQ2.14.1…………………………………
2、安全隐患整改通知单AQ2.14.2……………………………………………
3、暂时停止施工通知书AQ2.14.3……………………………………………
4、工程复工报审表AQ2.14.4…………………………………………………
5、安全隐患报告书AQ2.14.5…………………………………………………
6、安全监理工作联系单安补01
7、施工组织设计（专项方案）、施工机械、设施安全交底及验收情况检查表安补02
8、安全监理工作计划表安补03
9、安全监理会议纪要安补04
10、安全监理日常巡查表安补05
11、安全文明检查、整改情况记录表安补06
12、安全生产文明施工管理资料检查记录表安补07
13、安全监理日记安补08
14、安全监理月报安补09
15、安全监理工作报告安补10
二、施工单位安全用表
1、施工组织设计（专项施工方案）报审表AQ2.12.1…………………………
2、应急救援预案审批表AQ2.12.2……………………………………………
3、模板拆除审批表AQ2.12.3…………………………………………………
4、分包单位安全资质报审表安补11
5、施工机械、设备设施验收报审表安补12
6、安全隐患整改回复单安补13
三、检查及评分用表
1、建筑施工安全检查评分汇总表AQ2.3.1.1…………………………………
2、安全管理检查评分表AQ2.3.1.2……………………………………………
3、文明施工检查评分表AQ2.3.1.3……………………………………………
4、落地式外脚手架检查评分表AQ2.3.1.4……………………………………
5、悬挑式外脚手架检查评分表AQ2.3.1.5……………………………………
6、门型脚手架检查评分表AQ2.3.1.6…………………………………………
7、挂脚手架检查评分表AQ2.3.1.7……………………………………………
8、吊篮脚手架检查评分表AQ2.3.1.8…………………………………………
9、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）AQ2.3.1.9……………………
10、基坑支护安全检查评分表AQ2.3.1.10……………………………………
11、模板工程安全检查评分表AQ2.3.1.11……………………………………
12、“三宝”、“四口”防护检查评分表AQ2.3.1.12…………………………
13、施工用电检查评分表AQ2.3.1.13…………………………………………
14、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表AQ2.3.1.14…………………
15、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表AQ2.3.1.15………………………
16、塔吊检查评分表AQ2.3.1.16………………………………………………
17、起重吊装安全检查表AQ2.3.1.17…………………………………………
18、施工机具检查评分表AQ2.3.1.18…………………………………………
19、施工现场安全警示标志检查表AQ2.9.2…………………………………
四、设备设施验收表
1、井字架（龙门架）安装验收表AQ2.10.1.4………………………………
2、施工电梯基础验收表AQ2.10.1.5…………………………………………
3、外用电梯安装验收表AQ2.10.1.6…………………………………………
4、施工电梯加节安装验收表AQ2.10.1.7……………………………………
5、塔式起重机基础验收表AQ2.10.1.8………………………………………
6、塔式起重机安装验收表AQ2.10.1.9………………………………………
7、起重吊装安装验收表AQ2.10.1.10………………………………………
8、施工机具安装验收表AQ2.10.1.11………………………………………
9、脚手架验收表
（1）脚手架基础验收表AQ2.10.2.1.1……………………………………
（2）扣件式钢管脚手架验收表AQ2.10.2.1.2……………………………
（3）门型脚手架验收表AQ2.10.2.1.3……………………………………
（4）悬挑式脚手架验收表AQ2.10.2.1.4…………………………………
（5）挂脚手架验收表AQ2.10.2.1.5………………………………………
（6）吊篮脚手架验收表AQ2.10.2.1.6……………………………………
（7）附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表AQ2.10.2.1.7……
10、模板工程验收表AQ2.10.2.2………………………………………………
11、临边洞口防护验收表AQ2.10.2.3…………………………………………
12、施工现场临时用电验收表AQ2.10.2.4……………………………………
13、挖孔桩防护验收表AQ2.10.2.5………………………………………
14、现场消防设施验收表AQ2.13.6………………………………………
五、安全监督
1、建设工程施工安全评价书AQ4.4.9…………………………………………
监理单位安全检查记录汇总表
AQ2.14.1
工程名称
施工单位
监理单位
序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改情况
文件编号、发出日期
监理单位安全检查记录汇总表
填表说明
1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全检查制度。
2、在实施安全检查时，按照建筑施工安全检查标准进行量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。
各次检查记录附后，以备查验。
安全隐患整改通知单
AQ2.14.2
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：
限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。
总监理工程师（签章）：
年月日
签收人：
签收日期：
年月日
安全隐患整改通知单
填表说明
AQ2.14.2
1、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安全事故隐患时，应当发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限时整改，防止安全事故发生。
2、《安全隐患整改通知单》签收人为项目经理。
3、《安全隐患整改通知单》一式二份，施工单位和监理单位各一份。
暂时停止施工通知书
AQ2.14.3
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：
项目监理机构（名称）：
总监理工程师（签章）：
日期：
暂时停止施工通知书
填表说明
AQ2.14.3
1、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，监理单位应发出《暂时停止施工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位。
2、在发出本通知时，附《工程复工报审表》给施工单位申请复工时填写。
3、《暂时停止施工通知书》一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。
工程复工报审表
AQ2.14.4
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附：
承包单位（章）：
项目负责人：
日期：
审查意见：
项目监理机构（名称）：
总监理工程师（签章）：
日期：
年月日
暂时停止施工通知书
填表说明
AQ2.14.4
1、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，严重安全隐患还存在的，责令继续进行整改；严重安全隐患已消除，符合复工条件的，在《工程复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。
2、《工程复工报审表》一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。
安全隐患报告书
AQ2.14.5
编号：
：
（建设行政主管部门及施工安全监督机构）
由施工的
工程，存在下列严重安全事故隐患：
我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号。
但施工单位拒不整改/停工。
特此报告！
监理单位（章）：
年月日
签收日期：
年月日签收人：
安全隐患报告书
填表说明
AQ2.14.5
1、工程监理单位在实施监理过程中，发现施工现场存在严重安全事故隐患，发出《安全隐患整改通知单》或《暂时停止施工通知书》后，施工单位拒不整改或者不停止施工时，工程监理单位应当向建设行政主管部门及施工安全监督机构报告。
2、《安全隐患报告书》一式三份，监理单位、建设行政主管部门和施工安全监督机构各一份。
安全监理工作联系单
工程名称：
编号：
安补01-
致：
事由：
内容：
上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。
监理项目部（签章）：
总监理工程师（签章）：
年月日时
抄报：
抄送：
安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、
安全设施安全交底及验收情况检查表
工程项目：
_________________________
施工承包单位：
_____________________编号：
安补02-
序号
安全监理
方案审批手续
（完整√不完整×）
施工机械验收手续
（有√无×）
安全交底
已√未×
备注
（检查日期）
1
发包方与承包方签订的安全管理协议
2
审查总包方对分包进场时的安全总交底
3
桩基施工方案
4
临时用电施工
组织设计
5
特殊类脚手架
施工方案
6
基坑施工方案
7
模板施工方案
8
塔吊搭、拆方案
9
人货电梯搭、拆
方案
10
起重吊装方案
11
井架装、拆方案
12
落地操作平台搭、拆方案
13
悬挑钢平台施工
方案
14
拆除爆破工程
施工方案
。
安全监理人员：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
安全监理工作计划表
编号：
安补03-
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
各风险点罗列
安全对策
检查要求
备注
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
安全监理会议纪要
编号：
安补04-
工程名称
施工阶段
会议纪要编号
日期
地址
开始时间
结束时间
参
加
人
员
安全监理工程师
主持：
建设单位：
施工单位
项目经理：
其他人员：
抄送：
抄报：
会议纪要整理人：
本次会议纪要共附页
总监理工程师：
安全监理工程师日常巡视记录
编号：
安补05-
单位
工程
工作面
基坑施工
模板支
撑系统
施工
用电
三宝四口
防护
脚手架
搭设
施工机具
操作平台
个人防护
特殊工种
其他
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
现场巡视检查及处理情况
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
安全文明检查、整改情况记录表
工程名称∶编号：
安补06-
检查单位/部门
检查日期
年月日
检
查
人
员
签
名
姓名
部门
职务（职称）
检查内容
受检单位/项目
受检单位/部门
负责人签名
检查事项
记录
存在问
题及整
改要求
安全文明监理小组长签名：
整改时间：
自月日到月日
复查意见
复查人签名：
年月日
注：
1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。
安全生产文明施工管理资料检查记录表
编号：
安补07-
施工单位：
工程名称：
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标
13
安全网检查验收表
2
工程项目部管理人员名册表
14
模板工程安全检查验收表
3
安全生产技术措施的编制与交底
15
中小型施工机具检查验收表
4
文明施工资料
16
塔吊准用证
5
有关安全管理的
会议纪要
17
外用电梯准用证
6
施工人员安全教育记录
18
施工机械防雷接地摇测记录
7
特种作业人员名册和操作证复印件
19
附着式升降脚手架准用证
8
安全生产检查制度及记录
20
安全网准用证
9
企业自检的安全
检查评分表
21
洞口临边防护措施检查记录
10
消防工作检查记录
22
高处作业防护措施检查记录
11
临时用电检查
验收表
23
职工奖励、处罚
登记
12
外脚手架分段检查验收表
24
安监站签发的检查意见、通知书等
检查总评：
参加检查人员签名∶
（建设单位负责人）年月日
注：
1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。
安全监理日记
编号：
安补08-
施工部位（内容）
现场
安全
生产
情况
旁站（巡查）部位：
发现的问题：
采取的措施：
整改情况：
复查人：
年月日
安全生产其他事项
安全发文：
如整改通知书、停工令
安全会议：
如例会或专安全生产文明施工专题会议情况
资料上报：
如工程质量安全报告
其他：
如质监、安监等主管部门检查情况；施工单位安全文件的报送和审批；现场的安全检查
填写人：
填写日期：
年月日
注：
本表应每日填写
安全监理工作月报
编号：
安补09-
单位
（分部）
工程
工作面
工程建设安全状况价评
现场安全
管理状况
施工机具
管理状况
施工用电
安全状况
高处作业
安全状况
防火防爆
安全状况
季节性防护安全状况
个人防护
状况
特殊工种
持证状况
综合意见：
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
安全监理工作报告
编号：
安补10-
致×××总监理工程师：
按安全责任分工，现将安全监理工作情况汇报如下：
一、发现的问题：
二、采取的措施：
三、整改情况：
四、其他需汇报的情况：
五、建议
报告人：
年月日
注：
本表作为专业监理工程师定期向总监理工程汇报安全监理工作之用，应每半月填写一份。
施工组织设计（专项施工方案）报审表
AQ2.12.1
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。
附：
承包单位（章）：
项目负责人：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
施工组织设计（专项施工方案）报审表
填表说明
AQ2.12.1
施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：
（一）基坑支护与降水工程；
（二）土方开挖工程；
（三）模板工程；
（四）起重吊装工程；
（五）脚手架工程；
（六）拆除、爆破工程；
（七）国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。
对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。
报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。
应急救援预案审批表
AQ2.12.2
工程名称：
（施工企业）：
我项目部已编制应急救援预案，请公司技术负责人（总工程师）审批。
附件：
应急救援预案
项目部（签章）：
项目经理（签名）：
年月日
审批意见：
施工单位（章）：
技术负责人/总工程师（签名）：
年月日
监理审查意见：
总监理工程师（签章）：
年月日
应急救援预案审批表
填表说明
AQ2.12.2
1．为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人（总工程师）审批和经项目总监理工程师审查签章。
应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。
2．应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。
模板拆除审批表
AQ2.12.3
工程名称：
施工单位：
编号：
拆模部位
混凝土浇筑时间
混凝土设计强度
试验强度
拆模条件
申请人：
年月日
审批意见
项目技术负责人：
年月日
监监理意见
专业监理工程师：
年月日
模板拆除审批表
填表说明
AQ2.12.3
1．应建立模板拆除的审批制度，模板拆除之前必须有拆模申请。
2．根据同条件养护试块强度记录达到规定时，技术负责人方可批准模板拆除。
3．监理单位签署同意后，才能开始进行模板拆除作业，防止随意拆除发生安全事故。
4．《模板拆除审批表》一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。
]
分包单位安全资格报审表
工程名称：
编号：
安补11-
致：
经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位安全资质材料；
2、分包单位安全生产管理制度。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
承包单位（章）________________________
项目经理_________________________
日期_________________________
安全专业监理工程师审查意见：
安全专业监理工程师___________________________
日期____________________________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构___________________________
总监理工程师___________________________
日期__________________________
施工机械、设备设施验收报审表
工程名称：
编号：
安补12-
致：
___________________（监理单位）
根据本市建设工程安全监理工作要求，________________________工程的_______________________□施工机械，□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将_____________________报送给你们，请查收。
附件：
施工承包单位项目负责人___________________________
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
安全隐患整改回复单
工程名称：
编号：
安补13-
致：
我方接到编号的安全隐患整改通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
年月日时
审查意见：
项目监理机构
安全专业监理工程师
年月日时
升级会员 