公立医院医改二院千分考核.docx
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公立医院医改二院千分考核
辛集市第二医院
公立医院医改全面管理
千分考核制
为规范医院管理，全面提高医院服务水平，提升医院形象，我院特制订千分考核制，根据检查内容对科室进行考核，并与科室奖金进行绩效挂钩。
考核分值制定如下：
一、医院管理：
100分
二、医德医风：
100分
三、医疗质量：
400分
四、护理质量：
100分
六、医保、农合管理：
50分
七、健教、感控、妇幼管理质量：
50分
八、后勤、保卫、消防：
100分
一、医院管理110分
考核范围
考核项目
分值
考核标准
扣分情况
备注
医院管理
依法执业，工作中尽职尽责，能圆满地及时地完成各项工作任务。
住院病人满意度≥95%，
5
主观不服从上级安排，未及时完成任务或残缺，出现一次扣2分，满意度＜80%不得分，累计超过三次，全部扣除
承担的政府指令性任务（含医院支援农村和社区、重大突发事件紧急医疗救援、征兵和招生体检、重大活动医疗保障、宣传义诊等）要积极关注、配合和参与
5
无特殊原因推辞不参加者，每次扣除1分
科主任、护士长及时传达各种会议（培训）精神，认真学习各项规章制度、落实医院指令，做到令行禁止，有记录可查。
5
不能按时传达，违反医院规定的，每发现一人次扣1分，直至全部扣除
科班组各项工作制度、管理制度、人员职责、操作规程齐全，并认真执行。
5
制度不齐全，不符合要求，每项扣2分
每月收集、整理各种资料，做到管理有专本、统计有专表、资料有专盒。
5
通过抽查，发现资料丢失，每次扣1分
科室有预防和处理各种突发事件应急预案的完整流程，有措施办法，应急能力强
5
没有制定应急预案的扣3分，措施办法不到位每次扣1分
科室医生未经医院允许不得外出从事医疗业务活动或在家私自行医开业
5
除按相关制度处罚外，科室人员每发现一次，扣5分
不准私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、取药。
5
除按相关制度处罚外，科室人员每发现一次，扣5分
各项检查、药品，一律不准偷费、漏费、私自收费
5
除按相关制度处罚外，科室人员每发现一次，扣5分
科室工作人员不准利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病假条或病情证明单或搭车开药，搭车退药和搭车检查
5
科室人员每发现一次，扣5分
考核范围
考核项目
分值
考核标准
扣分情况
备注
医院管理
门急诊和住院病人次均费用
5
门急诊和住院病人次均费用与上年度相比，两项零增长得5分，每增长一个百分点，扣1分，扣完为止。
诊疗人次
5
门急诊人次和出院人次占比较上年有所增长，增长10%以下的5分，10%以上得3分，没有增长不得分。
参保患者个人支付比例
5
与上年度相比逐步降低得5分，每增长一个百分点扣1分，扣完为止。
药品收入占医药总收入比例和卫生医用耗材费用占比（%）
5
药占比控制在≤30%得40分，或两项指标较上年度下降分别得5分，与上年度相比没增加一个百分点，扣1分，扣完为止。
医疗服务收入占比（%）
5
医疗服务收入（不含药品、卫生材料、检查、化验收入）在医院医疗收入占比在35%以上得5分。
或医疗服务收入占比未达到35%但较上年增长的，每增长1%得1分
药品集中采购
5
建立重点药品跟踪制度、实施重点药品跟踪监控得5分，执行重点药品采购备案制的5分。
大型设备检查阳性率
5
大型设备（指彩超、CT和MRI）检查阳性率≥70%的5分，每降低一个百分点扣1分，扣完为止。
百元医疗收入消耗
5
百元医疗收入消耗卫生材料费用控制在20元以下得5分，否则不得分
平均住院日
5
出院患者平均住院日低于去年同期得5分。
转诊转院率（%）
5
年内向上转诊转院率控制在10%以内得5分。
每超过一个百分点扣1分，至扣完为止。
开展医疗联合体、医共体
5
与上级医院建立紧密型医疗联合体的协作关系，深度开展医疗技术协作，促进学科建设与发展，得5分。
与下级医院、卫生院建立医疗共同体的协作关系，得5分。
严格执行财务制度，落实院务公开
5
严格财务制度管理，按要求在医院网站进行信息公开得5分。
按照院务公开制度定期进行公开5分，否则不得分。
二、医德医风100分
考核范围
考核项目
分值
考核标准
扣分情况
备注
医德医风
严禁利用职权或工作便利“吃、拿、卡、要”，收受红包、开单提成，违反治贿规定，接受高消费娱乐和旅游活动
5
一经发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
严禁利用职务之便，私收贿赂搞假证明、假检查报告；违反计划生育政策，搞假引产、性别鉴。
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
严禁利用职权为个人或其他关系人谋取不正当利益，或强令有关工作人员违规行使职权
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
严禁违反规定采购药品、药剂、器械和高质耗材，采购或使用“三无”及过期药品，消毒剂、医疗器械
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
严禁故意夸大患者病情，过度检查、过度治疗、不合理用药，延长治疗时间，增加患者经济负担
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣5分
严禁为医药厂商或营销人员统计处方等泄露用药相关信息。
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
严禁弄虚作假骗取、套取新农合基金、医保基金
5
一经举报发现，除按相关规定处罚外，每次扣10分
遵守国家法律法规，服从医院和科室管理，遵守劳动纪律。
5
不服从医院和科室管理，或不遵守劳动纪律的，每次扣2分
严格排班与考勤制度，做到实际出勤人员与考勤表人员相符合
5
每发现一次人、表不符合情况，扣1分
严格履行请销假手续，及时准确
5
通过检查，发现科室人员不履行请销假手续的，每人扣2分，未及时准确的扣2分
考勤表登记、上报及时、准确
5
上报不及时每次扣1分，发现与抽查时考勤表人员不符合扣2分
按时上下班，不迟到、不早退或中途离岗
5
科室每发现一人次，扣2分
上班时间不得扎堆、聊天、串岗，看电视、上网聊天等，不得做与工作无关的事
5
科室每发现一人次扣1分
工作人员保持24小时通讯畅通，并及时接听手机
5
每发现一次不畅通，扣1分
医院组织的会议（培训）必须参加并按时签到。
因故不能亲自参加的必须委派代表参加并负责传达
5
无故不参加会议，也不委派代表参加并负责传达者，每次扣1分
严禁酒后上班，工作日午间饮酒
2.5
科室每发现一次扣5分
按岗位穿工作服，胸牌平直佩于左胸前，女士穿平底或中跟无声鞋、化淡妆、头发梳理整齐；不得戴戒指、手镯（链）、散发、留长指甲、涂艳甲油
2.5
科室每发现一人次扣1分
医德医风
仪表端庄，穿戴整齐，言谈举止符合规范，讲究礼貌，严禁对病号大声吼叫
2.5
被病号举报一次扣1分
工作积极主动，不推诿、扯皮，搪塞病号，科室团结友爱、互相帮助、互相支持，工作氛围良好
2.5
被患者举报一次扣2分，科室工作氛围差扣5分
科室内控烟情况良好，走廊、病房内等非吸烟区没有吸烟者、地面没有烟头
2.5
每发现一名吸烟者在吸烟区外吸烟，扣1分，地面有烟头扣1分
加分项目：
序号
加分标准
分数
1
积极参加各种突发事件的抢救、救灾、舍己救人，每人每次加2分
2
突发事件中表现突出，受省级以上表彰的加10分；受市级表彰的加8分，受本级系统的表彰的加5分
3
被评为先进工作者、优秀党员每人加2分；被授予市级以上的劳动模范称号的加5分
4
医德高尚受到外单位或患者及家属表扬的每次加2分
5
受到市级以上报刊、电台、电视台表扬的每次加5分
三、医疗质量管理390分
（内科系统满分为390分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为490分，评价项目为第一项至第六项，按比例折合计算。
）
考核范围
考核项目
分值
考核标准
扣分情况
备注
质
量
管
理
（60）
1.院长为医院医疗质量安全管理的第一责任人，每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，制定持续改进方案，科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
20
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，科主任工作手册填写不完善，一次性扣除10分
②缺科室质量管理小组及制度，扣2分
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动，扣5分
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进，扣5分
⑤对各种信息报表未及时准确上报，扣3分
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
10
①未按规定召开科室质量与安全工作会议，科室质控本未及时完善，扣10分
②缺改进工作措施及督办记录，扣5分
③交班本填写不规范，扣5分
3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次
8
①缺培训考核记录。
扣5分
②抽查考核不合格。
扣3分
4.坚持“基础理论、基本知识、基本技能”“严格要求、严密组织、严谨态度”培训与考核
12
①未成立“三基三严”领导小组。
扣3分
②无培训及考核记录。
扣5分
③缺培训计划与考核制度。
扣4分
④医务人员学习笔记记录不全.扣5分
5.急危重症病人抢救成功率
10
急诊抢救成功率≥70%，病房抢救成功率≥75%，分别得5分；每减少一个百分点扣1分，扣完为止。
建立危重症孕产妇和新生儿抢救小组，保障绿色通道畅通，定期进行危重症孕产妇和新生儿病例讨论，每季度进行应急演练得5分
医
疗
规
范
（60）
1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范”指导临床工作。
21
①缺本专业“临床诊疗指南”扣5分
②未落实“临床诊疗指南”扣3分
③缺“临床技术操作规范”扣5分
④未落实“临床技术操作规范”扣3分
⑤缺少“临床诊疗指南”和“临床技术操作规范”内容培训记录扣5分
2.建立临床药师制度，加强药物合理使用管理，制定抗菌药物分级目录和各级医师使用抗菌药物的处方权限，有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施，重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
29
①无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣5分
②治疗使用抗生素缺乏适应证或使用不规范.扣3分
③住院患者抗菌药物使用率不达标。
扣3分
④门、急诊患者抗菌药物使用率处方比例超过20%，扣3分
⑤使用特殊类抗菌药物未经审批程序。
扣3分
⑥Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物比例超过30%，且无正当理由。
扣5分
⑦未按要求达到微生物检测率.扣5分
⑧未按要求报告抗生素使用月报表.扣2分
3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
10
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解。
扣4分
②使用血液与血液制品需上级医师查房同时申请单有主治医师审签.扣3分
③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用。
扣3分
患
者
安
全
（100）
1处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
22
①缺科室处理急危重症患者应急预案。
扣5分
②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉.扣3分
③未进行模拟训练，缺少培训记录。
扣3分
④缺抢救设备操作规程。
扣3分
⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备。
扣3分
⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理。
扣3分
⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通。
扣2分
2.医疗技术管理
15
①未建立本专业医疗技术管理档案。
扣5分
②无本专业一类医疗技术目录及本科室考核审核记录。
扣5分
③开展第二、三类医疗技术临床应用未进行审核，备案及申请工作。
扣5分
5
5
5
3.医疗不良事件报告制度
6
①科室人员对“报告制度”不了解.扣2分
②不良事件发生后科室处置不合理，未及时上报，每漏报1次扣2分.扣2分
③没有不良事件的原因分析，改进措施.扣2分
4.危急值报告制度
6
①科室人员对“报告制度”不了解.扣2分
②接到报告后未做好相应登记。
扣2分
③医生未进行相关处理并按要求完成病程记录。
扣2分
5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
5
①缺“新技术新业务准入管理制度”
“新开展有创操作报批制度”扣2分
②新技术开展未经审批自行开展扣3分
6.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论
6
①员工对《条例》内容不了解.扣2分
②医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序。
扣2分
③发生医疗差错及事故后科室未登记及讨论记录。
扣2分
7.医疗纠纷及投诉，医疗纠纷发生后，因科室未积极处置，造成病人或家属到当地党委、政府集体上访、滋事等情况（医闹除外），每发生一次扣10分。
33
在医疗纠纷确认为完全责任。
扣8分
主要责任.扣5分
间接责任.扣2分
无责任不扣分
按赔偿金额确认
10万元以上。
扣8分
5万元-10万元.扣5分
2万元-5万元.扣3分
2万元以下.扣2分
8.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的大型检查、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
7
①告知书填写内容有缺陷。
扣2分
②未落实告知程序。
扣3分
③科室无相关大型检查、治疗告知项目规定。
扣2分
临
床
路
径
及
单
病
种
质
量
控
制
（70）
1.实施临床路径管理的病例数达到出院的病例数的30%，对符合进入临床路径标准的患者入组率不低于60%，入组后完成率不低于70%。
将单病种管理工作纳入质量管理和规范诊疗行为的重要内容
10
①未按规定对相关疾病进行单病种质量管理费用超过规定数额。
扣3分
②无单病种知情同意书.扣2分
③未对单病种管理纳入医疗质量管理内容，并提出持续改进措施。
扣5分
2.治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
10
①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责。
扣2分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定。
扣2分
③对诊疗计划变更或调整未进行记录。
扣3分
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容.扣3分
3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。
有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
8
①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关。
扣2分
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性。
扣3分
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整。
扣3分
4.用药的合理性与安全性，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报
15
①药物过敏无记载。
扣3分
②发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录.扣3分
③同类药物重复应用。
扣3分
④应用与本病诊治无关的药物。
扣3分
⑤对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待。
扣3分
5.临床路径管理，有工作体系，并进行阶段性的总结分析，不断完善和改进路径标准
22
①缺临床路径管理组织无管理职责及制度。
扣2分
②未签署知情同意书。
扣2分
③对路径统计情况表格填写不全.扣3分
④相应病种入径率小于60%。
扣5分
⑤路径完成率小于80&。
扣5分
⑥临床路径执行表单填写与医嘱不符扣3分
⑦缺路径变异统计分析及持续改进措施。
扣5分
⑧未按要求报告临床路径信息月报表.扣2分
6.疗效与转归。
有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。
5
缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）
。
扣5分
医
疗
核
心
制
度
（100）
1.三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
18
①查房次数不足。
扣5分
②查房准备工作不充分.扣2分
③查房形式不规范。
扣2分
④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范。
扣5分
⑤主任医师查房内容未能体现本学科当前进展.扣2分
⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用。
扣2分
2.首诊负责制度：
落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
22
①未执行“首诊医师负责制”扣5分
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象.扣2分
③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者.扣5分
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师.扣5分
⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室.扣5分
3.死亡病例讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中
11
①死亡病例未讨论或记录不全。
扣5分
②讨论时间超过规定期限.扣3分
③病历中缺讨论记录.扣3分
4.疑难危重病例会诊讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。
会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成
24
①对疑难病例未及时组织会诊讨论。
扣5分
②被邀请科室未按要求在规定时间内完成会诊或会诊记录填写不完善.扣3分
③病程中缺会诊内容相关记录。
扣3分
④会诊医师不具备会诊资格（夜间值班除外）。
扣2分
⑤疑难病历讨论本记录不完善。
扣5分
⑥病历中无疑难病历讨论记录.扣3分
⑦病程记录未记录讨论情况.扣3分
5.病历管理制度：
医师严格按照病历书写规范完成病历，并按时归档。
未按时归档按丙级病历对待。
25
①发现一份丙级病历。
扣10分
②发现一份乙级病历。
扣5分
③发现一份不合格运行病历。
扣分
④出院病历未按规定时间归档。
每发现一份。
扣5分
围
手
术
期
管
理
制
度
（100）
科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。
每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案
术前讨论制度：
大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科
18
①大中型手术未进行术前讨论。
扣5分
②病历中缺讨论记录.扣3分
③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况.扣2分
④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。
扣5分
⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做.扣3分
2.手术签字知情同意制度：
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。
新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
10
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字。
扣5分
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）.扣5分
3.手术医师分级管理制度：
科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
16
①科室未制定手术医师分级管理办法、目录及各级医师手术权限范围。
扣5分
②对手术缺少准入和动态监管记录。
扣5分
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术.扣3分
④医师越权限签发手术通知单.扣3分
4.术中管理制度：
科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。
凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。
10
①科室未制定常规手术操作规范。
扣5分
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作。
扣3分
③手术标本未进行常规病理检查.扣2分
5.术后管理制度：
术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
12
①有术后患者管理制度与流程。
扣5分
②术后并发症的预防措施落实到位.扣2分
③有重大手术后并发症分析及持续改进术后质量管理。
扣5分
6.有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改
10
①有“非计划再次手术”管理制度与流程.扣5分
②有相关内容的监测、原因分析及整改。
扣5分
7.手术安全核查、风险评估制度：
手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。
手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。
24
①缺少手术患者术前准备的相关管理制度。
扣5分
②无手术部位识别标示相关制度与流程。
扣5分
③缺手术安全核查与手术风险评
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