放射科报告模板.docx

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放射科报告模板

放射科报告模板

　　篇一：

放射科报告书写范文

　　普通X线检查诊断报告书写规范

　　普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。

尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。

以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描

　　述，供作参考。

　　一、胸部X线报告

　　胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

　　肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无

　　空洞等等情况。

　　肺门：

正常、增大，有无肿块等。

　　纵隔：

气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

　　横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

　　心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

　　二、心脏平片X线诊断报告

　　摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

　　胸廓：

纵隔与横形态有无异常。

　　肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

　　三、泌尿系统X线诊断报告

　　1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

　　（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

　　（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

　　（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

　　2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

　　（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或

　　更长时间摄片观察。

　　（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

　　（5）膀胱充盈情况。

　　（6）两侧输尿管显示情况。

　　3、逆行肾盂造影（RCP）

　　（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

　　（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

　　（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

　　4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的

　　关系。

　　（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

　　（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

　　（5）有无其它异常发现。

　　四、头颅、五官X线诊断报告

　　1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

　　（3）颅缝与囱门有无异常。

　　（4）脑回压迹有无增多、增深。

　　（5）颅板血管压迹有无异常。

　　（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

　　（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

　　（8）头颅软组织情况。

　　2、副鼻窦X线诊断报告

　　（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。

　　（3）鼻腔与眼眶情况。

　　（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

　　3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

　　（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

　　（4）内外耳道情况。

　　（5）周围组织骨质结构情况。

　　4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

　　（3）眶内软组织密度有何异常改变。

　　（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

　　（5）周围副鼻窦与颅内情况。

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

　　（3）软组织情况。

　　五、骨与关节系统X线诊断报告（来自:

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　　1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

　　（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

　　（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

　　2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

　　（3）关节间隙与软组织情况。

　　3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

　　（3）软组织变化情况。

　　（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常

　　骨组织分界线情况。

　　4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

　　（3）椎间隙改变情况。

　　（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

　　六、急腹症平片X线诊断报告

　　1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

　　2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

　　（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

　　（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

　　七、消化道造影X线诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

　　（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

　　（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

　　（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

　　2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

　　（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

　　（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

　　（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

　　（6）十二指肠各部形态，功能变化。

　　（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达

　　回盲部显示为止。

　　3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

　　（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、

　　排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

　　（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

　　篇二：

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　　放射报告模板（正常）

　　胸部：

（1）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

　　双肺及心膈未见异常。

（2）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常，各房室未见增大，食道左房压迹显示清晰，未见加深或后移；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

双肺及心膈未见异常。

　　腹部：

（1）双侧肾脏及腰大肌外形显示清晰，双肾区、双侧输尿管行程及膀胱区均未见阳性结石影。

　　腹部泌尿系未见阳性结石。

（2）腹部可见散在肠气及内容物分布，未见肠管扩张或液平，双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。

　　腹部未见肠梗阻及消化道穿孔表现。

　　头颅及五官：

（1）头颅形态、大小正常，颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

颅板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽，颅内未见异常钙化。

蝶鞍大小、形态、骨质未见异常改变。

　　头颅平片未见病变。

（1）枕骨形态、大小正常，骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

枕板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽，颅内未见异常钙化。

　　枕骨骨质未见异常。

（1）中颅窝骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧破裂孔、卵圆孔、圆孔及棘孔对称、等大，边缘清晰，未见扩大；颅底未见软组织肿物影。

其余所见各颅底骨骨质完整，未见异常。

颅底骨质未见异常。

（1）头颅标志物处颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

颅板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽，局部未见软组织肿物影及异常钙化灶。

　　头颅切线位未见病变。

（1）````双侧颧弓形态、大小正常，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。

　　双侧颧弓骨质未见异常。

（1）````蝶鞍形态、大小正常，骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，前、后床突及鞍底未见扩大，鞍区未见软组织肿物影及异常钙化灶；蝶窦形态正常，未见受压，透光度正常。

　　蝶鞍未见病变。

（1）`````鼻骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏；鼻额缝显示清晰，未见分离。

　　鼻骨骨质未见异常。

（1）````鼻咽腔透光度良好，显示清晰，鼻咽顶壁及后壁软组织连续呈凹面向下之阴影，局部未见软组织增厚或肿块形成。

　　鼻咽部未见异常。

（1）````双侧上颌窦清晰，窦壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，窦腔未见混浊，窦壁粘膜未见增厚；前组筛窦显示清晰，未见混浊，窦壁骨质完整；双侧额窦发育良好，亦未见异常。

　　副鼻窦未见异常。

（1）````上颌骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。

　　上颌骨骨质未见异常。

　　增生、硬化或破坏。

　　下颌骨骨质未见异常。

（1）````双侧内听道显示清晰，骨壁骨质完整，边缘光滑，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧内听道开口等大、对称，未见扩大，未见软组织肿物影。

　　双侧内听道未见异常。

（1）````双侧乳突呈气化型，乳突气房及间隔清晰，鼓室盖及乙状窦前壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，上鼓室、鼓窦无扩大，骨壁骨质结构完整，未见软组织肿物影。

　　双侧乳突未见异常。

（1）````双侧茎突显示清晰，双侧对称，均长约，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧茎突未见异常。

（1）```双侧视神经孔显示清晰呈圆形，边缘光滑，等大、等圆、对称，直径约6mm，骨壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏。

双侧视神经孔未见异常。

（1）双侧颈静脉孔显示清晰，双侧对称、等圆，未见狭窄及扩大，

　　破坏。

　　双侧颈静脉孔未见异常。

（1）双侧舌下神经孔显示清晰，双侧对称、等圆，未见狭窄及扩大，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。

　　双侧舌下神经孔未见异常。

（1）````双侧颞下颌关节构成骨骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，关节面清晰，光滑，关节间隙对称，张口、闭口位下颌骨髁状突位置正常；双侧颞下颌关节关系正常。

　　双侧颞下颌关节未见病变。

（1）````双侧眼眶对称，眶壁骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏；蝶骨小翼及眶上裂均未见异常。

双侧眼眶骨质未见异常。

（1）````眼球位于点钟处可见一不透光高密度影，边缘清晰，大小约cmXcm。

　　眼球异物。

（1）气管前方可见软组织肿胀，气管未见明显受压移位，管腔无狭

　　篇三：

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　　龙场乡卫生院

　　影像报告单

　　此报告仅供临床医生参考,不作其它用途。

检查医师：

廖明洪