药品零售企业含连锁门店Word格式文档下载.docx

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受理日期：

申请表填报说明

一、内容填写应准确。

1、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。

2、企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。

凡是《药品经营许可证》上有的项目，均以《药品经营许可证》上的内容为准；

经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。

3、“核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围

三、报送材料应附以下材料：

1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件；

如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。

2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师应附履历表、身份证、健康证、学历证、职称证、岗位证、岗位测试证、不在岗证明、劳动合同复印件；

其他药品经营人员附身份证、健康证、学历证明及岗位证复印件；

其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。

3、设施设备一览表。

四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。

五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章（每页）。

六、申报材料应统一使用A4型纸张。

药品零售企业（含连锁门店）

企业填报日期：

年月日

企业名称

【】

许可证号

经营地址

面积

仓库地址

经营方式

经济性质

经营范围【】

开办时间

职工人数

法定代表人\投资人

【】

职称

企业负责人

质量负责人

驻店药师

联系人

联系电话

是否有立案未结的案件：

经办人审查意见：

变更事项

原核准内容

申请变更为

说明：

换证中需要申请许可证变更的可一并提出，并在相应项目后的【】内注明“变更”填写变更后的内容。

现场审查情况

项目

缺陷项目记录

严重缺项

一

般

缺

项

被审查企业意见

质量负责人：

企业负责人：

现场

审查

结论

检查组组长签字：

验收组人员签名

成员所在单位

姓名（签字）

审查项目

长乐市食品药品监督管理局

审批意见

登

记

核

准

内

容

注册地址

岗位

姓名

学历

职称

法定代表人

经营范围

营业面积

平方米

仓库面积

许可证有效期

电话

原许可证编号

换发后

许可证编号

经办人意见

窗口办理人：

窗口负责人

意见

窗口负责人：

局领导意见

局领导：

《药品经营许可证》（零售）换证申请表示范文本

3、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。

4、企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。

长乐市XX药店

长乐市吴航街道XXX号店

无

零售

个人独资企业

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品

年月日