尿路感染讲稿.docx

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尿路感染讲稿

尿路感染讲稿

根据教学大纲的要求，同学们①掌握尿路感染的分型、临床表现、诊断与鉴别诊断②熟悉尿路感染的治疗疗程与并发症③了解尿路感染的发病机制。

我将分八个方面进行阐述。

什么是尿路感染：

由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

肾脏病学专著：

定义：

病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。

各种病原体可以指细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染，教科书上主要叙述的是细菌感染引起的尿感。

尿感是临床常见病和多发病，是所有病原微生物感染中最常见的临床类型，尿感的诊治费用也非常昂贵。

如美国每年治疗尿感的费用高达10亿美元，近年耐药菌株逐年增多。

尿感可发生在从婴儿到老年的各个年龄段，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下、肾移植及尿路畸形者。

尿路感染的分类：

根据感染发生的部位可分为上尿路感染和下尿路感染。

以输尿管膀胱入口处为界。

前者包括肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。

按有无尿路功能和结构的异常分为：

非复杂性UTI，复杂性UTI。

复杂性因素包括：

尿路器质性梗阻：

肿瘤、结石、畸形；尿路功能性梗阻：

脊髓损伤、糖尿病等引起神经源性膀胱；肾实质损害：

多囊肾、肾移植、糖尿病肾病。

按病程分为：

急性，慢性。

根据尿感是初发还是再发，可分为初发（首次发作）尿感和再发性尿感（6个月内尿感发作>2次或1年内3次）。

后者又可分为复发和重新感染。

病因及发病机制

病原微生物：

主要是细菌，病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫可见。

非复杂性UTI中，革兰氏阴性杆菌最常见，大肠埃希菌约占80-90%，其次是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌.复杂性或复发性UTI中，大肠埃希杆菌不足50%，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌等；变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿道器械检查后，金黄色葡萄球菌常见血源性尿感。

感染途径：

上行感染：

95%。

大肠杆菌为主。

多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，抵抗力低下及尿流不畅更易发生。

病原菌尿道膀胱输尿管肾盂

血源性感染：

3%。

继发于全身败血症或菌血症。

病变多为双侧性，容易发生于尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。

金黄色葡萄球菌多见

直接感染：

周围器官、组织感染

淋巴道感染：

盆腔和下腹部器官感染，从淋巴道感染泌尿系统

防御机制（见课件表格）：

易感因素（见课件表格）：

致病性:

一定种类的病原菌在一定的条件下，能在宿主体内引起感染的能力

毒力：

病原菌致病力的强弱程度，是量的概念，同一细菌的不同菌株，其毒力不一样

流行病学：

女性发生率高于男性，比例约8:

1。

女性一生中会发生一次尿感。

未婚女性发病率占2%，已婚女性发病率占5%，孕妇发病率占7%

老年女性发病率占10%，男性极少发生，50岁以上因前列腺肥大，尿流不畅，发生率增加，老年患者多为无症状菌尿

为什么女性尿路感染发生率比男性高呢?

病理：

急性膀胱炎：

膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿、炎细胞浸润。

急性肾盂肾炎：

单侧或双侧，粘膜充血、水肿，白细胞浸润，并可形成微小脓肿；肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔中脓性分泌物、炎性细胞、管型等形成。

严重者肾锥体、肾乳头坏死。

肾间质水肿、炎细胞浸润。

慢性肾盂肾炎：

双侧肾脏病变不对称，肾体积缩小、表面凹凸不平；肾实质变薄，肾盂扩大、畸形；严重者形成固缩肾。

肾小管萎缩，肾间质淋巴单核细胞浸润伴不同程度纤维化

临床表现：

急性膀胱炎：

A:

尿路刺激征（尿急,尿频,尿痛）B:

一般无全身症状，偶有发热，体温<38℃C:

全身症状轻D:

尿液常浑浊，可出现血尿（约30%）E:

致病菌多为大肠埃希菌

急性肾盂肾炎：

全身感染症状明显，发热（﹥38.0度）寒战，恶心、呕吐，肌肉酸痛。

尿路刺激征可有可无；腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角）有压痛；尿中白细胞管型、革兰染色可见细菌；部分患者血培养可出现革兰染色阴性杆菌败血症。

慢性肾盂肾炎：

临床表现复杂，不典型。

一半以上可有急性肾盂肾炎病史；不同程度低热、排尿不适、腰部酸痛；肾小管损伤:

夜尿多、低渗和低比重尿；急性发作时类似急性肾盂肾炎。

无症状性细菌尿：

有真性细菌尿而无尿感症状，常尿检时发现；

多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％；

菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿；

细菌尿本身不会影响老年人寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎

并发症

肾乳头坏死：

肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死；

常发生于严重糖尿病、止痛剂肾病、痛风性肾病的UTI，可并发G-杆菌败血症，可导致急性肾衰；剧烈腰痛、高热、血尿；静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征；

肾周围脓肿

由严重肾盂肾炎直接扩展而来；G-杆菌引起，好发于DM、尿路梗阻；

持续高热、单侧腰痛明显，健侧弯腰加剧,腰肋点压痛叩痛，伴活动受限。

实验室和辅助检查：

尿常规：

尿色清或混浊，可有腐败气味

血尿,均一性红细胞尿

尿比重低下

白细胞尿（白细胞﹥5个/HP）

白细胞脂酶阳性

亚硝酸盐阳性

注意：

标本清洁、新鲜、药物影响

准确留取3小时尿液，立即进行白细胞计数

正常人尿中白细胞<2*105个/小时

>3*105个/小时为阳性

介于二者之间为可疑

是诊断尿感的关键性手段

清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌

涂片革兰染色，油镜检查，1个细菌／HP

未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断

尿细菌培养+计数

清洁中段尿

真性菌尿：

清洁中段尿定量培养≥105/m1，可确诊尿路感染

可疑阳性：

104-105/m1

污染：

<104/m1

膀胱穿刺尿（金标准）

定性培养有细菌生长

导尿

从导管获得的尿液标本细菌含量102/m1,也提示真性菌

细菌学检查

假阳性：

①标本收集不规范，标本被污染

②标本在室温放置>1h

③检验技术有误

假阴性：

①近7天内使用抗生素

②尿液停留<6h

③消毒液混入尿标本

④饮水过多，尿液被稀释

⑤感染灶排菌呈间歇性

血液检查

血常规：

急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒核左移

肾功能：

慢性肾盂肾炎肾功能受损时GFR↓，血肌酐↑

影像学检查：

X线检查：

腹部平片、IVP

IVP适应症：

女性尿感经7～10天抗菌治疗无效者，或再发性尿感，而首发者不做，可行B超检查，了解尿路梗阻；男性首次尿感。

MRI、超声、放射性核素等

UTI的诊断流程：

有典型的尿路刺激征，符合下列指标之一者，可确诊UTI

新鲜中段尿沉渣革兰染色油镜>1个菌/视野

新鲜清洁中段尿培养≥105/mL

膀胱穿刺查到细菌

无典型的尿路刺激征，两次新鲜清洁中段尿培养≥105/mL（真性菌尿）为同一菌种

定位诊断：

根据临床表现定位

明显全身感染症状、明显腰痛、腰肋点压痛、叩痛

根据实验室检查定位

尿中白细胞管型

膀胱冲洗后尿培养阳性

尿NAG酶升高

尿渗透压降低

目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。

慢性肾盂肾炎诊断标准：

有反复UTI病史

肾脏形态异常：

肾脏表面凹凸不平且双侧大小不

静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形缩窄

合并肾小管功能损伤

鉴别诊断：

尿道综合征、泌尿系结核、慢性肾小球肾炎

治疗：

一般治疗：

多饮水、勤排尿，去除易感因素，碱化尿液。

抗感染治疗：

抗菌素应用原则：

选用致病菌敏感的抗菌素；

抗生素在尿液和肾内的浓度高；

肾毒性小、副作用小；

单一用药治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时，应联合用药；

不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。

急性膀胱炎：

单剂量疗法

氧氟沙星0.4-0.6g，一次顿服；阿莫西林1.0，一次顿服；STS单剂

短疗程疗法目前推荐的疗法。

喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类，任选一种，连用3天

合并妊娠或糖尿病的患者:

7天

对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病、机体体抗力低下、男性患者应持续应用7天

初发、无明显全身症状：

口服有效抗菌药物14天

严重、全身感染症状明显：

静脉、联合应用敏感抗菌药。

治疗后好转，热退3天后改为口服抗生素

慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，关键是积极寻找并去除易感因素

再发性尿路感染

重新感染：

指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次出现真性细菌尿，细菌种类与上次不相同。

治疗与首次相同。

半年内发生2次以上，可用长程低剂量抑菌治疗

复发：

是指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周内再次出现菌尿，细菌种类与上次相同。

去除诱因，疗程不<6周。

反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

无症状性细菌尿：

一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗；

治疗指征：

孕妇、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植尿路梗阻及其他尿路复杂情况者。

妊娠期尿感：

治疗选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素等。

急性膀胱炎治疗时间3-7天。

急性肾盂肾炎疗程2周。

反复发生尿感者，可用呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗。

儿童尿感：

注意有无膀胱输尿管返流与肾脏疾病，必要时静脉肾盂造影检查。

单纯下尿路感染治疗时间7-14天。

肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药，体温正常24-48小时改口服治疗，总疗程1-3个月。

肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药，体温正常24-48小时改口服治疗，总疗程1-3个月。

导管相关性尿感：

无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗；

治疗对象：

有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，根据细菌培养及药敏结果选用抗生素，经验治疗方案同复杂性尿路感染；

念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B。

静脉继以口服总疗程14天。

治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。

治疗失败治疗后尿菌仍阳性；或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株。

预防

坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法

注意会阴部清洁

尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作

如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生

与性生活有关的UTI，应于性交后立即排尿，并口服一次常量抗生素

膀胱输尿管反流者，要二次排尿