骨科病例书写范文.docx

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骨科病例书写范文

骨科病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

（一）病史

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力

方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

个人史5.如职业、经历、劳力及工作情况等。

家族史6.询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、

瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌

腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量

（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：

自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：

自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。

（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。

（3）肢体轴线测量①肘外翻：

上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。

②肘内翻：

上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。

③膝内翻：

下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。

④膝外翻：

下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。

（4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。

每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。

如关节

在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。

各关节特殊检查7.

（1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：

前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。

拾物试验：

患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。

床边试验（Gaenslen征）：

患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。

骨盆挤压分离试验：

患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，

忌用力试验）。

直腿抬高试验（Lasegue征）：

患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸

直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检

。

记录引起疼痛时的角度。

查坐骨神经痛）

（2）髋关节检查Thomas征：

患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量

屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。

记录患

肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

“4”字试验（Feber征）：

仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收

状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。

此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。

如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。

操作过程中，如膝部

不能放平，则表示髋关节有疾病。

站立提腿试验（Trendelenburg试验）：

患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分

健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），

反之则为阴性。

Nelaton线：

患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。

如。

大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。

记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）

）膝关节检查（3浮髌试验：

平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下

压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。

侧方加压试验：

将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节

被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有

损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。

抽屉试验：

患者坐于床边，两小腿下垂。

检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。

麦氏（McMurray）征：

患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。

如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。

（4）肩关节检查Dugas征：

患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。

（5）肘关节检查Mill征：

肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。

见于肱骨外上髁炎。

．

肘后三角与Hueter线：

肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上

（Hueter线）。

当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。

如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。

骨科病历举例

入院记录

袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800

急诊入院，当日记录。

23：

00年5月3日弄71号。

因左小腿跌伤3小时，于1991

因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。

当即感到左小腿20:

00患者今晚

剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。

被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。

患者

伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

左小腿伤处皮肤无破损，左足

线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

X能自主活动。

本院急诊室经检查并摄

平素身体健康。

20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。

否认其他传染病史。

无关节肿胀、

年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接1976~1977其他外伤史、手术史。

患者生于上海，

年结婚，妻健在，尚未生育。

1990触史。

无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。

父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

家族史

一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa（110/70mmHg）。

体格检查

全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同

圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，

80/min，律齐，心界叩诊未扩甲状腺不肿大。

两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。

心率

大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常。

双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

左小腿外旋30°，右小腿中立位。

左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下专科检查瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左腓

骨小头下方3cm2cm。

左足背动脉搏动可扪及，处亦有明显压痛。

左患肢比健侧缩短左足五个趾末梢

色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。

左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。

双上肢对称，活动及感觉均正常。

右下肢各关

节活动及感觉亦正常。

X线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，

力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。

左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外

侧移位。

左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（1991-5-5）初步诊断1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

入院病历

姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂

上海市黄河路800住址弄71号性别男

1991-5-3年龄33岁入院时间0023：

婚否已病史采取日期1991-5-3

籍贯江苏无锡市病史记录日期1991-5-3

病情陈述者汉民族本人

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍主诉小时。

3

现病史患者今晚20：

00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来

本院急诊室。

伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

近日来饮食、大

小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

平素身体健康。

过去史20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。

否认其他传染病史。

略系统回顾骨科情况

左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段

有异常活动，骨传导音中断。

左腓骨小头下方3cm处亦有明显触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，

压痛。

左患肢比健侧缩短2cm。

左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主

活动，且感觉正常。

左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。

双上肢对称，活动及感觉均正常。

右下肢各关节活动及

感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：

白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

0.5cm，远端上移X线摄片：

在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离

2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。

左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。

入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。

X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991-5-5）初步诊断

同右1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

病程记录

1991-5-3

患者3小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站立和

X线片，诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。

患者一般状况尚好，行走；即送本院急诊，经检查及摄

意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。

左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋

畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象；X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。

诊断：

①左胫骨

中段螺旋形骨折，闭合性；②左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。

治疗措施：

按无菌技术要求施行：

①左胫骨中段骨折处血肿内注射20ml。

②在局麻1%普鲁卡因

下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髋、膝及踝关节均呈90°屈曲，进行

持续牵引，同时手法复位，X线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于

3kg。

操作过程中，患者无明显不适。

已申请复位后X线摄片检查。

Braun架上，跟骨骨牵引重量维持

1991-5-4患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐

Braun架上，石痛。

患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。

左小腿以中立位置于

膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。

嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

1991-5-10患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。

左

小腿已无明显不适，每天锻炼次，每次35～10min。

患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿

以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。

昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

1991-5-24患者入院3周，一般情况好。

今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉

纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。

透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。

1991-5-28出院记录

患者袁立民，男，33岁，工人，1991年5月3日23：

00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨

中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。

入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨

骨牵引。

住院期间坚持全身锻炼，伤后3周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991-5-25X

线片显示：

骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。

患者经过治疗，骨折复位，且

1991-5-29上午出院，共住院已达纤维愈合阶段。

决定天。

26

嘱咐患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。

先慢步行走，注意慎防外伤。

如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。