最新病房护理质量考核标准文档格式.docx

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无季度评价扣0.2

无质量考核奖惩措施，质量管理

未与个人奖金挂钩扣0.2

无应急预案实施措施，未按时组

织演练、无演练记录及整改措施

每项扣0.5

无记录扣0.2，记录不规范扣0.1

无人员紧急替代措施扣0.2

岗位职责不明扣0.2

21）严格执行基础护理操作规程，专科护理常规，护理关键工作流程（新入院病人、休克病人、心脏骤停病人、输血及药物不良反应、有创诊疗操作等），并全员知晓。

22）护士长掌握病区护理工作动态（患者总人数、新入院人数、危重患者人数、当日手术患者或特殊检查人数、次日手术人数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要者等）。

23）科室公示护理服务承诺。

24）实行首问负责制。

25）认真执行护患沟通制度。

26）落实分级护理制度。

27）护士知晓查对制度并落实。

28）医嘱班班查对，有记录。

29）护士长至少每周查对医嘱二次。

30）严格执行交接班制度，实行床头交接班。

未严格执行基础护理操作规程扣

0.5，专科护理常规、护理关链工

作流程未全员知晓一项扣0.5

护士长未掌握病区护理工作动态

扣0.5

未公示扣0.2

未做到扣0.1

执行不认真扣0.2

未做到扣0.2分

未做到扣0.2

少一次记录扣0.2

重病人未进行床头交接扣0.2

31）完整填写交班报告眉栏及表格上所列的项目：

病人总数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩及病重人数。

32）完整记录动态患者的信息：

当日手术、特殊检查、病危患者（床号、姓名、诊断及动向），交班顺序不变（出院、转出、死亡、入院、转入、病危、特殊检查病人、手术病人等）。

33）知晓差错上报及管理制度，有差错讨论记录，定期进行安全隐患讨论，制定改进措施。

34）建立用药观察制度，护士知晓并认真执行。

35）护理文件书写合格率≥90%（合格标准90≥分），基础护理合格率≥95%（合格标准90≥分），护士三基理论、操作考试合格率lO0%（合格标准理论80分、操作90分），急救物品完好率100%。

每缺一项扣0.1

每缺一项扣0.1交班顺序不对扣

0.1

隐瞒不报扣5分，无记录扣0.2

无制度扣0.5，不知晓扣0.2

合格率每降一个百分点扣0.5分

2．护士素质及护士站管理

1）文明施护，礼貌待患。

2）对待患者态度和蔼，语言亲切，杜绝生冷硬顶现象。

3）服务热情周到耐心作好解释工作。

4）对访者起身迎接回答问题。

5）仪表端庄，行为举I}=符合职业要求。

6）卜岗不浓妆艳抹、不戴首饰，不涂指（趾）甲油。

7）统一佩发夹。

短发前不遮眉、后不过领、侧不掩耳。

8）着白色护士鞋浅色袜。

9）衣帽整洁，佩戴胸卡。

10）不迟到早退，离岗20分钟为脱岗。

10

未做刭扣0_2

未做到扣O.l

一人未做到扣0.2

一人未做到扣0.1

脱岗一次扣1分

11）工作时间不会客，不扎堆聊天，不干私活，不看非专业书，不玩电脑、手机、MP3游戏等。

12）重症监护室关闭手机；

病房关闭手机铃声。

13）不大声说话，不喊电话。

14）关门轻、各种车辆无噪音。

15）夜班按时锁门关灯，守岗不睡觉。

16）尊重患者知情权，保护患者隐私。

17）临终病人体现人文关怀。

18）护理工作和服务满意度≥95%。

19）无护理投诉。

20）护士站物品放置定位有序。

一人未做到一次扣0-1

未做到一次扣0.1

不按时锁门扣02;

夜班睡觉扣个人3分／次，科室2分／次。

未做到一次扣0.2

每降l%扣0.5分

发生投诉当事人免奖

21）桌面清洁，无私人物品。

22）电脑及办公区各层面清洁无灰尘。

23）不放长条椅。

24）严禁在护士站就餐、吃零食。

3．病房管理

1）病房保持安静，环境整洁。

2）走廊地面清洁于燥。

3）安全通道畅通洁净。

4）病区有控烟措施，地面窗台清洁、无烟头。

5）衣物晾晒有序。

6）病人统一穿病员服。

病员服清洁平整。

7）窗台无私人物品，桌上物品摆放有序。

8）桌上无多余药杯、无过时间口服药、无过期标本容器。

9）床旁桌内无生食。

10）床单位整洁、无污迹。

20分

环境不安静整洁扣0.1

未做到一次扣O.l

一床未做到扣0.1

一床一项未做到扣0.1

一床一次未做到扣0.1

Il）床单位准备符合要求。

12）陪视椅清洁无污迹。

13）病人等级护理标识符合医嘱，人卡牌一致。

14）床头卡填写齐全，与病人相符，背面有患方签字。

15）输液架上无胶布、无污迹。

16）室内无自带陪护卧具。

17）严禁家属躺在病人床上。

18）陪护人员了解病房管理条例。

每床不超过人陪住。

19）设备带上无手机、剃须刀充电，无私用电器。

20）各层面、仪器设备及仪器套清洁无尘。

未做到一椅扣0.1

未做到一床扣0.1

映项或未签字各扣0.1

兼做到一床扣0.1

一床一次未做到扣0.2

每床超过1人扣0.1

一床未做到扣0.2

一次未做到扣0.1

21）平车、轮椅功能完好，清洁无污迹。

22）病人呼叫系统、供氧、负压吸引及电源完好。

23）停用氧气、负压吸引及时撤除装置消毒处理。

24）电视调频使用遥控，控制音量。

病人不在及时关闭电视机。

25）消防设备定位、处于功能状态。

26）病人出院及时撤除床头卡，床单位终末消毒。

27）备用床铺置规范，使用一次性床罩保护。

28）病房无输液空瓶等治疗用物。

一床一次未做到扣O.I

发现一个输液空瓶扣O.I

4．基础护理及重症护理

1）新入院病人24小时内完成个人卫生处置

指（趾）甲短，无污垢，胡须短、清洁（特殊情况例外），住院期间病人手脚指（趾）甲及时修剪、无污垢。

2）病人知道自己的责任护士，会使用呼叫器。

3）认真落实晨晚间护理，坚持每日2次扫床。

4）床单平整无污迹。

5）护理车严格区分污染与清洁区，扫床时做到一床一套。

6）晨间护理物品齐全，消毒液浓度合格。

7）床单位清洁整齐，床褥平整、被褥清洁、干燥，无碎屑、尤污迹（血迹、尿迹等）。

8）床单、被褥、枕套每周更换，有污染时及

时更换。

9）外科病人术日更换被服。

10）床头柜清洁，桌面物品摆放整齐。

未按时完成卫生处置，指甲长确

污渍～人一次扣0.2分

一床未做到扣0.1分

一床未做到扣0.2分

～床未做到扣0.1分

区域不清或未做到一床一套各扣

0.1分

物品不全或消毒夜浓度、液面不

合要求各扣0.2分

有血迹、尿渍～床扣0.2

未做到～床扣0-1

Il）重症病人有口腔护理措施，口腔清洁无并发症。

12）口唇无爆皮、口腔内无异味、溃疡、残渣。

13）口唇干裂及口腔溃疡及时处理。

14）昏迷、禁食、鼻饲，口腔疾患的病人应按时做口腔护理。

15）皮肤清洁无血迹、胶布痕迹及污垢、无排泄物污染。

16）头发清洁，梳理整齐。

17）手足清洁，无胶布痕迹。

18）会阴清洁，无异味。

19）生活护理（口腔护理、酒精擦浴、皮肤护理、翻身、更换床单等护理）不依靠陪人。

20）重症病人协助洗漱，协助饭前洗手。

未做到一床扣0.2

一人未做到扣0.2分

一人未做到扣0.1分

21）病人卧位舒适。

22）按时测量T、P、R、Bp。

23）治疗护理时病人有保护措旋（保暖遮挡）及操作前的告知程序。

24）吸痰、鼻饲不允许家属操作。

25）吸痰瓶清洁，吸痰用生理盐水用后盖好。

26）严禁注射器、用过的吸痰管插在盐水瓶上。

27）管道固定正确、清洁。

28）有褥疮护理措施、及时登记上报。

有翻身记录。

29）褥疮、皮肤压力伤护理由护士做。

30）重病人有安全措施。

一项未做到扣0.1分

一次未做到扣0.1分

一次未做到扣0.2

31）按时巡视重病人，有记录

32）重病人做到床头交接班。

33）有护理计划，护理记录及时。

34）护士对病人应做到“八掌握”。

35）发口服药及时、督促协助病人服药。

36）尿管通畅、尿袋按时更换。

37）中心静脉置管通畅。

38）气管套管通畅，敷料清洁。

39）呼吸机有消毒制度，专人管理。

40）实施心理护理，有出入院宣教及健康教育。

一次未做到扣0.2．，

5．患者安全管理

1）分级护理标记与级别相符，醒目、齐全。

2）主动巡视病人，病情观察及时，记录准确。

3）卧位舒适，符合治疗要求。

4）高危病人有约束带、床栏等保护设施。

5）手术、昏迷、神志不清、小儿及无自主能力等重症患者，使用“腕带”。

6）对使用热水袋、冰袋、冰帽等用物的患者，严格掌握操作规程，履行知情告知。

7）各种管道护理正确，固定妥善，及时倾倒各种引流液（不依靠陪人）。

8）敷料包扎完好，清洁、干燥、无渗出。

9）氧气使用安全，流量与医嘱相符。

间断吸氧及时关闭流量开关。

10）静脉用药现配现用，每组液体须注明输注时间、滴数、执行者。

11）输液速度与病情相符。

12）静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求。

13）留置尿管有时间标记，留置时间符合要求。

14）膀胱冲洗等挂特殊冲洗卡。

15）危重病人专人陪检，陪检率为100%。

16）转科病人专人护送，有交接记录。

17）无护理并发症：

坠床、烫伤、冻伤、输液外渗等。

18）严格执行输血规范：

配血一次一人一管，输血一次一人一份，取血必须端盘。

19》连续输血时，输血器至少每12小时更换一次，输血完毕做好护理记录。

20）护士知晓各种成分输血时间限制。

一次未做到扣O.I

一人未做到扣0-1

发生护理并发症酌情扣0.5-2分

一次未做到扣0.2、未端盘扣0.2

一次未做到扣0.2、无记录扣0.2

一次未做到扣0-1

21）处方或医嘱在转抄和执行中必须审核。

22）给药时严格执行三查八对。

23）执行注射剂医嘱要核对配伍禁忌。

24）对病人进行服药指导，亲视服药，无存药。

25）对某些易发生不良反应的药物（如：

细胞毒化疗药物、激素类药物等），使用前告知病人。

26）对制动或实施约束的患者有基本标准，应用保护性约束前应向病人或家属告知。

27）高危患者填写压疮评估单，建立翻身记录单，护理措施合理并落实到位。

28）根据Norton评分，分值≥l4分者，压疮发生率为O。

29）对入院前发生褥疮、严格按照压疮登记报告制度上报，有控制措施并落实到位。

30）高危病人进行危险因素评估，采取相应措施，预防意外事件发生。

无约束标准扣1分．未告知扣0.1

发生褥疮当事人免奖，并扣科室

10分

无上报、未落实控制措施各扣0.2

未及时评估、干预导致意外事件

发生扣2分

31）履行告知义务，在提供各项护理服务前必须向病人明确告知。

32）《入院告知书》内容在24小时内完成，有记录。

33）对临终病人按规范实施人文关怀，有记录。

34）护理人员能为病人提供适宜的健康干预。

35）安全标识明显（药物过敏、床旁隔离），危险物品警示（氧气、电源、医用垃圾等），紫外线灯开关标识。

未做到一项扣0.1

6．药品、物品管理

1）护士知晓本专业常用药物信息。

2）各类药品定点放置，标签清晰。

3）药物无过期、变质。

4）各种注射用药原装盒存放，不得散放。

5）葡萄糖、生理盐水等不落地存放。

6）同一药品批号不一致有标识。

7）内服药、外用药、消毒剂严格分开放置。

8）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒性、化疗等高危药品必须单独存放，标识醒目。

9）严格执行毒、剧、麻醉药管理规范，实行专锁、专柜、专用处方、专用登记本管理，并班班交接；

用药后保留空安瓿，剩余药液标明去向并与值班医生双签字，护士长每周检查记录。

10）各种液体、药品注明开始使用时间。

护士不知晓常用药物信息手IIO．1

药品未定位，标签不清晰各扣0.1

发现过期变质药品扣0-5

毒、剧、麻醉药管理不规范每项

扣0.2

一次未标识扣0.2

II）封管液注明开始使用时间，24小时更换

12）启封抽吸的各种溶媒使用不超过24小时。

13）有必备急救药品、物品目录。

卡、物、本保持一致。

14）根据专科特色规定必备的急救药品和物品，药卡、物、本保持一致。

15）急救药品用后及时补充齐全。

16）班班交接，护士长每周检查并记录。

17）护士熟练掌握抢救药品的使用。

18）发药车、治疗车、抢救车等定位放置，清洁无尘。

19）摆药盘清洁，服药卡规范整齐，字迹清晰，与服药本一致。

20）常用仪器、物品、设备（呼叫仪、吸氧装置、血压计、听诊器、手电筒等）性能良好。

无急救药品、物品目录扣0.1，卡、物、本不一致，扣0.1。

必备急救药、物与卡不一致扣0.1

补充不及时每缺一支扣0.2

未交接，无检查记录各扣0.1

护士不熟练抢救药品的使用扣0.2

车辆未定位放置、不洁各扣0-1，

一项未做到扣0.1、卡与本不一致扣0.2

常用仪器、物品、设备性能不良一项扣0.2

21）精密仪器定期维护保养，做好记录。

22）贵重仪器专人管理，每日检查交接。

23）各种备品按需请领无积压，库房备品摆放整齐有序。

24）急救器械定点放置，定人保管，定期检查和维修，定期消毒灭菌。

有定时维护、维修记录。

25）各种急救设备设施随时处于备用状态，有替代备用急救设备设施。

26）护士熟练掌握抢救仪器设备的使用。

27）抢救器材一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。

28）监护仪每个病人使用后进行擦拭消毒（仪器、附件、导线等），有消毒日期、操作者明示备用。

29）病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等一人一用一消毒，用后终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

未定期维护保养、无记录各扣0.1

一项未做到扣勺．1

一项未做到扣0.1

一项未做到扣O.I

一项未做到扣0.2

一项未做到扣0-1

30）呼吸辅助设施用后消毒，有消毒日期及消毒操作者签字标示卡。

31）呼吸机有消毒制度、有记录。

7．治疗室及无菌技术

1）治疗室有工作制度。

2）布局合理，严格区分清洁区与污染区并分别有标志。

3）无菌物品专柜放置。

4）-次性物品去除中包装并分类码放在柜内。

5）护理盘清洁，物品齐全，定位放置。

6）室内各种用具清洁，摆放有序。

7）室内每日湿式清洁，消毒液擦拭，紫外线

照射2次。

8）每周彻底清洁消毒。

9）严格执行物品灭菌消毒使用期限，无过期。

10）各种无菌物品容器清洁无残留污迹。

无制度扣1分

一项未做到扣0.5

一次未做到扣O.l

发现过期物品每件扣0.2

11）无菌物品容器密闭保管。

12）各种无菌物品外包布清洁，有消毒日期标志。

13）治疗前认真按六步洗手法洗手，戴口罩。

14）各种治疗前铺无菌盘，注明铺盘时间，4小时更换。

15）药液抽出后应放置于无菌盘内备用。

16）配药过程使用的注射器放入无菌治疗盘内，不得放在操作台上。

17）治疗巾应注明开包日期时间，24小时更换消毒。

18）无抗菌能力的物品（棉球、纱布）应注明开始使用时间，24小时更换消毒。

19）碘酒、酒精每日更换，容器每周消毒2次。

20）碘伏棉签用后随手加盖并注明开瓶时间有效期2天。

21）抽出的药液、启用的静脉用无菌液体必须注明刑伺，超过2小时不得使用。

22）粉剂药品及特殊用药应现用现配。

23）废弃药瓶内无剩余药和未溶化药粉。

24）各种治疗需带治疗盘。

25）治疗时必须携带执行单。

26）物品准备齐全、严格无菌技术操作程序（体现人文关怀）。

27）各种护理治疗操作前有告知程序。

28）抽血、输液、注射做到一人一巾一针一管一止血带。

29）每个治疗完成后洗手或用手消毒剂消毒。

30）输液卡上注明执行者姓名、开始时间及滴数。

一次末做到扣0.2

31）更换输液瓶及加药时，必须携带治疗盘，

严格规范消毒。

32）各种治疗后及时清理盘中用物（棉棍、胶布等）。

33）治疗室内医疗废物及时清出，不堆放。

34）治疗车上层：

清洁区放置无菌物品、治疗盘、治疗本、治疗巾等。

备用输液装置须有外包装，各种药品、液体不散放在车上。

35）下层污染区放消毒液桶、医疗垃圾桶、生活垃圾桶。

36）冰箱内药品放置有序，无过期，标签清楚。

37）冰箱内无私人食品存放。

38）治疗室内无私人物品。

一项未做到扣0-]

放置私人食品扣1分

8．病房感染管理

1）执行医院感染管理规章制度。

2）感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

3）对传染病患者有消毒隔离和处理措施。

4）对传染性引流液、体液等标本需消毒后排

入下水道。

5）病室定时通风换气，空气清新。

6）病室每周空气消毒至少一次，有记录。

7）地面湿式清扫，污染时即刻消毒。

8）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换。

9）枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

10）禁LI二在病房走廊清点更换被品。

15分

制度未落实扣0.2

病人安置不符合管理规范扣0.1

无消毒隔离和处理措施扣0.2

处理不规范扣0-1

未按时通风换气空气污浊j110.1

少消毒一次扣0.2分，少记录一次扣0.l

地面不洁、一次扣0-1

未按时更换每床扣0-1

无消毒记录或有污迹每床扣0.1

在走廊清点更换被品扣0.1分

11）换下的被服禁止放在地上。

12）清洁被服置于护理车清洁区内。

13）病床湿式清扫，一床一套。

14）床旁桌擦拭一桌一巾，用后消毒。

15）病人出院后床单位、床旁桌、椅终末消毒。

16）治疗碗、药杯用后及时消毒。

17）体温计用后及时消毒，正确保存。

18）氧气湿化瓶每日更换、消毒有记录

19）湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。

20）吸氧鼻导管、面罩专人专用。

不规范一次扣O.I

不规范一次扣0.1

一桌一巾执行不到位扣0.1

一次未作到扣0.1

一次未作到扣O.I

21）负压吸引瓶及时清洗，更换消毒。

22）消毒液浓度合格，容器清洁，密闭使用。

23）护士了解消毒液浓度及配制方法。

24）监护仪、呼吸机有消毒时间执行人签字明示卡。

25）拖布标记清楚，分区使用。

26）止血用砂袋每次用后更换清洁外包装备用。

27）医疗废物严格分类管理。

28）针头