烧伤护理学课件.pptx

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烧伤护理学,浙江大学医学院附属第二医院陶玉娟,学习目标,通过学习烧伤的病理生理改变、烧伤病情评估、烧伤急救及烧伤处理原则,从而掌握烧伤休克期护理、感染期护理、修复期护理、吸入性损伤护理、烧伤病人的心理护理。

掌握内容,掌握烧伤的概念了解烧伤病理生理掌握烧伤临床表现与诊断了解烧伤现场急救熟悉烧伤创面处理原则掌握休克期护理、感染期护理、吸入性损伤护理、烧伤病人的心理护理。

第一节概述,烧伤外科属于创伤外科领域。

烧伤不仅在平时多见，在现代化战争中常有成批发生，因此烧伤学科在平时和战时都具有很重要的地位。

定义：

烧伤泛是指由于热力,化学,电力,放射线等作用人体导致的一种组织损伤。

从中的化学与电力烧伤为特殊原因的烧伤。

烧伤护理是烧伤学科重要的组成部分。

大面积烧伤病人多失去生活自理能力，加之频繁的翻身，换药等，病人的身心遭受极大打击，护理工作量加大。

因此，对烧伤病人全身心的扶持是极为重要的。

第二节烧伤病理生理特点,皮肤是身体最大的器官，当皮肤的大部分甚至位于其深部组织，遭受高热等烧伤时，皮肤部分或全部地丧失了它的保护身体内环境稳定的功能；另一方面身体将动员一切因素抵御这个损伤，进行各方面的应激反应，同时开始修复过程，并发生一系列的病理生理变化。

因而，烧伤的临床过程相对分为以下三期：

休克期,烧伤后48小时内，以急性渗出为主。

由于组织间毛细血管通透性增加，血浆样液体聚积至细胞间隙或皮肤各层间形成水肿，水泡或直接丢失于体表，致体液不足，水电酸碱失衡，低血容量性休克，低钠，低蛋白，急性肾功能衰竭（ARF）。

深度烧伤可致皮肤脱水、凝固、甚至炭化，形成焦痂。

位于躯体部位及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫。

感染期,烧伤48小时后，以吸收为主。

严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。

烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。

即使浅度烧伤，若早期处理不当，也可发生创周炎症（如蜂窝织炎等）。

深度烧伤形成焦痂，至伤后23周进入组织溶解期，此为并发全身性感染的第二个高峰。

痂下组织菌量可达105以上，感染发展使创面和周围组织炎症恶化。

创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤也被侵袭溶解，即使细菌没有在血液中被检出，也可致死，此称为“烧伤创面脓毒症”或“烧伤创面脓毒败血症”。

修复期,烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。

严重烧伤后还可因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂化和恶化。

烧伤后期即烧伤创面被覆盖及修复后可出现不同程度的疤痕，从而导致不同程度的功能损害。

第三节烧伤临床表现和诊断,烧伤的诊断根据烧伤面积、深度和部位而定。

烧伤面积：

我国统一使用的烧伤面积计算方法有：

1、手掌法：

伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1，五指自然分开的手掌面积约为1.25，此法简易，也可辅助九分法评估。

2、中国新九分法：

为了便于记忆，将人体按体表面积划分为11个9的等份，另外1，构成100。

适用于较大面积烧伤的评估（见下图），可简记为：

3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双上肢），5、7、13、21（双臀、下肢），13、13（躯干），会阴。

详见下页图示,需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。

小儿头部的体表面积9（12年龄）（）；双下肢的体表面积46（12年龄）（）；为便于记忆，也可以将数字略有改动，即：

小儿头部的体表面积10（12年龄）（）；双下肢的体表面积40（12年龄）（）；小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同。

烧伤深度通常采用三度四分法，即分为、浅、深和。

、浅为浅度烧伤，深和则为深度烧伤。

但目前中华烧伤医学会已将三度四分法划分为四度五分法，有烧伤的划分，但教科书尚未更改。

详见下表,严重程度分类临床上可将烧伤分为小面积和大面积两种。

成人烧伤面积15以下（小儿10%以下）的二度烧伤（包括散在的小块三度烧伤），属于小面积烧伤，其伤情较轻，很少影响全身。

一般可以在急诊室清创及包扎，门诊治疗。

烧伤面积超过上述限度的，或头面部的烧伤面积较大和有三度烧伤，伤势较重者，列入大面积烧伤，均应住院治疗。

烧伤临床过程和表现,轻度（小面积）烧伤，全身反应多不明显。

中、重度（较大面积）烧伤，常出现复杂的病理生理变化。

临床上大致分为三个阶段。

休克期,大面积烧伤后48小时内，因大量体液渗出和丢失可引起低血容量性休克。

体液渗出速度以伤后68小时内为最快，3648小时达高峰期。

此期临床表现可有口渴，烦躁不安，烧伤局部或全身反应性水肿，创面上大量渗液，尿少，心率快，血压降低和手足发凉等，深度烧伤可出现血红蛋白尿。

中毒感染期,细菌易从烧伤创面侵入、繁殖而引起感染，严重的称为“创面脓毒症”，在创面未愈前始终存在感染的可能性。

烧伤后2448小时后，体液渗出转为吸收，水肿逐渐消退，尿量增多。

此阶段细菌、毒素和其他有害物质液被吸收，临床表现为高热、烦躁、谵妄等中毒症状，严重的可发生败血症和感染性休克。

修复期,伤后约58天开始，直至创面愈合。

此阶段存在创面感染可能，焦痂溶脱，植皮和出现超高代谢等问题。

修复的过程与烧伤深度、伤员的全身情况及创面感染的控制有密切关系。

不同深度烧伤的愈合时间也不同。

深二度及三度烧伤愈合后均遗留疤痕、易产生畸形和功能障碍。

全身情况不良，低蛋白血症，创面处理不当或反复感染者，均能延迟创面修复。

第四节烧伤现场急救,目的是立即消除致伤原因，迅速给予适当的治疗，防止伤情加重。

消除烧伤原因,火焰烧伤时，要立即脱去着火的衣服或就地慢慢打滚，扑灭火焰，不得奔跑或呼喊，以免火焰借风势而烧得更旺及火焰被吸入招致吸入行损伤。

也不宜用手扑火，以免双手烧伤。

凝固汽油燃烧时，要用湿布覆盖。

热液烫伤时，要迅速脱去衣服，如在四肢，可给予冷疗，即用冷水冲洗或浸泡伤处，持续半个小时以上，以减轻疼痛及损害程度。

电烧伤时立即切断电源。

化学烧伤时，在现场用大量清水冲洗，至少半个小时。

生石灰烧伤应先清除石灰颗粒，再用水冲。

若化学物质有可能侵入深部组织甚至引起全身中毒时（如黄磷），应酌情早期手术切痂。

应急措施,心跳骤停及呼吸停止者施行心脏按摩及人工呼吸复苏。

呼吸道有梗阻时，及时作气管切开或气管内插管，保持呼吸道畅通。

合并大出血者，立即止血。

骨折、脱臼者给予简单固定。

镇静、止痛,可选用杜冷丁或吗啡（伴有吸入性损伤、颅脑损伤或昏迷的伤员禁用）静脉注射；无休克和轻度烧伤者，也可肌肉注射或口服止痛药。

详细记录注射药物的名称、剂量、时间和给药途径，以免重复多次注射，造成药物过量中毒。

保护创面,创面宜用清洁被单或衣服简单覆盖或包扎，避免污染和再次损伤。

转运,大面积烧伤病人经急救处理，病情较稳定后，由专人护送，随带急救药物和用具，并作治疗记录。

凡转送路程超过一个小时的，应静脉输入电解质溶液或口服含盐水份。

转送时，鉴于行车惯性，伤员宜脚朝前、头后或横卧位，以防脑贫血及诱发休克。

第五节创面处理原则,正确的创面处理，不仅可预防和控制局部感染，避免创面加深，减少败血症，而且可以促进创面早日愈合，有利于全身情况和功能的恢复。

创面用药种类、剂型和方法应根据烧伤面积、深度、部位、污染程度等情况而定。

一般原则是：

一般的原则是：

一度创面：

保持创面清洁，减轻疼痛。

浅二度创面：

防止感染，减轻疼痛，促进愈合（见插图）。

度创面暴露治疗,深二度创面：

防止感染，保护残存的上皮组织，促进愈合，减少疤痕形成。

争取痂下愈合或尽早去除坏死组织，促进上皮愈合。

三度创面：

防止感染，保持焦痂完整、清洁和干燥。

有计划地早期去除坏死组织（见插图）。

积切痂创面,除了非功能部位的小面积三度烧伤可任其自愈外，要尽早植皮覆盖创面，缩短愈合时间，减轻疤痕挛缩（见插图）。

异体皮间隔移植,植后修复的下肢,烧伤焦痂切开减张术，以,双手深二度烧伤经切削痂/后的康复,第六节烧伤护理,护理评估,护理评估的意义在于准确地发现护理问题，从而有目的地实施护理措施。

护理评估内容包括病人的一般情况，受伤史，既往史，受伤部位及全身情况，各种监测指标值，同时还需对病人及其家属的心理承受能力和对治疗的经济承受能力有所了解。

护理问题,恐惧有窒息的危险体液不足/潜在性体液不足组织灌注不良皮肤完整性受损营养失调低于机体需要量有全身感染的危险等潜在并发症自我形象紊乱缺乏与疾病相关知识,护理目标,我们的护理目标是：

病人生命体症平稳，及时发现病情变化，及时有效的护理措施；休克期平稳，尿量维持正常状态；有效把握烧伤创面处理时机，有效控制感染；病人与家属情绪稳定，积极配合治疗与护理；病人营养状况得到改善，相关检查值得到改善或正常；有效控制并发症等；健康教育有效。

护理评价,护理评价可以是积极的，也可以是消极的，因为达不到医疗与护理效果的情况也不可避免。

评价的标准看是否与护理目标相一致。

健康教育包含预防教育和身心康复教育。

休克期护理,此期的护理重点在于防治休克，补足血容量。

出现休克时，应及时发现，积极抢救。

大面积烧伤病人采用暴露疗法时要注意保持室温在27摄氏度32摄氏度之间。

对面颈部烧伤和怀疑有吸入性烧伤时，应在床旁备好氧气、气管切开包和吸引器等抢救物品。

尽早建立静脉输液通道。

若周围静脉穿刺有困难时，应作中心静脉置管快速输液。

按照医嘱输液计划，安排和调节各种补液的次序、时间和速度。

一般先输晶体（平衡液或盐水），然后交替输入胶体，晶体和糖液（水分）。

特别注意不要集中在一段时间内输入大量糖液。

休克期输液计划为：

第一个24小时晶体与胶体量为烧伤面积体重15，第二个24小时晶体与胶体量是第一个24小时的1/2。

另加水分2000/日。

严密观察、详细记录，按补液临床指标观察意识，每12小时测量并记录脉率（心率）、呼吸、血压和尿量。

烦躁病人要防止坠床。

发现问题时要及时与医师联系，调整输液计划。

补液临床指标包括意识清晰，尿量维持在1ml/kg/h，P120次/分以下，BP正常，CVP正常范围，周围循环良好。

感染期护理,体温：

此期常出现高温、寒战和低体温，后者是一种严重的信号。

要每2个小时，甚至半个小时测体温一次，作对症处理，需要时抽血培养。

心率：

此期可达每分钟140次以上。

低温时并不下降。

有时出现奔马律或传导阻滞，要作心电图检查。

呼吸：

早期多快而浅，呼吸音粗糙。

进一步可出现呼气性费力和不规则、屏气。

护士除应动态观察呼吸变化外，要保持呼吸道通畅，准备好氧气，气管切开和气管插管器械，呼吸机和呼吸兴奋药物等。

精神症状：

常为败血症最早出现的症状。

早期大多兴奋，表现为烦躁、谵妄、呓语和幻觉等；以后转入抑制，表现为定向障碍，表情淡漠和昏迷。

此时应减少对病人的刺激，保持病房安静，避免强光。

严重烦躁者应置床边护架，以防坠床。

胃肠道症状：

多见胃纳骤减、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和柏油便。

必要时禁食，甚至胃肠减压。

腹泻者需记录排便次数，粪便性状，送检常规和细菌培养。

每次便后清洗肛门。

柏油便者更要详细记录排便时间、数量、色泽、性状和心率、血压等变化等，检查血红蛋白，酌情输血，抗酸、止血药物。

必要时剖腹手术止血。

（为什么）,创面：

观察、记录暴露疗法创面的色泽，水肿，渗液量，异臭味及创缘的炎性浸润和痂下有无积脓情况；包扎疗法的病人若体温骤升，创面疼痛加重和臭味加重时，要与医生联系，及时检查创面。

加强支持治疗：

烧伤后特别是进入感染期机体处于高代谢状态（比正常高出3倍），必须应用好肠内营养和肠外营养，以提高机体免疫能力。

吸入性损伤的护理重度吸入性损伤或可能引起呼吸道梗阻者，应及时作气管切开，保持呼吸道通畅，防止窒息。

下呼吸道损伤后23天开始气管、支气管壁坏死内膜脱落及出血，易导致窒息，要严密观察和处理。

定时雾化吸入和气管内滴液以充分重视气道湿化，并认真执行气管切开术后处理常规。

烧伤病人的心理护理对突发性的意外创伤，不论伤情轻重，个体差异多大，伤员本人都需要不同程度的心理支持。

对伤情的焦虑、痛苦和对生存的期盼，从伤员眼神、表情、呻吟和可能的交谈中都能反映出来，与伤员直接或间接真挚的交流，都会减轻心理上的痛苦。

在抢救过程中，适时通知伤员的家属和亲友也是必需的工作。

在传递信息时要注意语气、词汇得当，先报出自己的姓名和医院地址，按时间、处理和伤情进展通报，注意对方情绪上的反应，提醒注意路途安全。

做好联络记录。

在不违反消毒隔离制度的情况下应准许一位家属或亲友陪伴伤员。

若无回避的必要，应允许他们监视对危重伤员的救护的全过程，这有助于消除他们的种种疑虑、利于沟通医患关系。

再,见,