中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义4Word文档格式.docx
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是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，血液浓缩所致。
见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤等。
（2）绝对性红细胞增多可分为继发性和原发性两类。
①继发性：
·
生理性：
新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。
病理性：
阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。
②原发性：
真性红细胞增多症。
第26页
二、白细胞计数及白细胞分类计数
1.白细胞总数
成人：
（4～10）×
109／L；
儿童：
（5～12）×
（15～20）×
109／L。
2.分类计数
中性杆状核：
0.O1～0.05；
中性分叶核：
0.50～0.70；
嗜酸性粒细胞：
0.005～0.05；
嗜碱性粒细胞：
0～0.O1；
淋巴细胞：
0.20～0.40；
单核细胞：
0.03～0.08。
1.白细胞数高于10×
109／L称白细胞增多；
低于4×
109／L称白细胞减少。
中性粒细胞增多或减少的常见原因
中性粒细胞增多
中性粒细胞减少
1
化脓性感染：
流脑、肺炎、阑尾炎等；
某些病毒感染、寄生虫感染
病毒感染、伤寒、疟疾等
2
严重组织损伤：
大手术后、急性心肌梗死后等
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。
3
急性大出血、溶血：
脾破裂或宫外孕、急性溶血。
氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。
4
中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。
自身免疫性疾患：
如系统性红斑狼疮等。
5
异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病等。
肝硬化、班替综合征等。
（3）中性粒细胞的核象变化
中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，反映粒细胞的成熟程度。
①核左移：
周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。
常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。
②核右移：
正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5
叶或更多，则称为核右移。
核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。
常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。
（4）中性粒细胞的中毒性改变 大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性等可单独或同时出现。
常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等。
2.嗜酸性粒细胞
（1）嗜酸性粒细胞增多 见于：
过敏+寄生虫+血液病。
①变态反应性疾病：
如支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸性粒细胞增多症以及某些皮肤病
等；
②寄生虫病；
③某些血液病：
如慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病。
（2）嗜酸性粒细胞减少 见于伤寒、副伤寒、应激状态。
3.嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病等。
减少一般无临床意义。
4.淋巴细胞
（1）淋巴细胞增多 见于：
①感染性疾病：
主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。
也见于某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。
②某些血液病。
③急性传染病的恢复期。
（2）淋巴细胞减少 主要见于应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病等。
5.单核细胞单核细胞增多见于：
①生理性：
婴幼儿。
②某些感染：
如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。
如单核细胞白血病。
三、网织红细胞计数
0.005～0.015（0.5%～1.5%），绝对值（24～84）×
新生儿：
0.03。
0.06（3%～6%）。
1.反映骨髓造血功能状态
网织红细胞增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。
溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；
网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。
2.贫血疗效观察贫血病人，给予有关抗贫血药物后，网织红细胞增高说明治疗有效；
反之，
说明治疗无效。
四、红细胞沉降率测定
红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度。
（一）参考值（魏氏法，Westergren）。
年男性：
0～15mm／h
成年女性：
0～20mm／h
1.生理性增快 妇女月经期、妊娠、老年人。
2.病理性增快
①各种炎症：
如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
②损伤及坏死、心肌梗死等。
③恶性肿瘤。
④各种原因导致的高球蛋白血症：
如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。
⑤贫血。
例题：
血白细胞总数增多，可见于
A.伤寒杆菌感染
B.再生障碍性贫血
C.急性失血
D.使用氯霉素的影响
E.脾功能亢进
[答疑编号111040101]
『正确答案』C
患者食欲和记忆力减退。
检查：
眼睑苍白，血红细胞、白细胞和血小板均减少。
应首先考虑的
是
A.再生障碍性贫血
B.缺铁性贫血
C.溶血性贫血
D.失血性贫血
E.巨幼红细胞性贫血
[答疑编号111040102]
『正确答案』A
细目二：
血栓与止血检查
出血时间、血小板粘附试验、凝血时间的正常参考值及临床意义
一、出血时间（BT）测定
1.参考值 测定器法：
6.9±
2.1分钟，超过9分钟为异常。
2.临床意义 出血时间延长见于：
①血小板显著减少：
如原发性及继发性血小板减少性紫癜。
②血小板功能不良：
如血小板无力症、巨大血小板综合征。
③毛细血管壁异常：
如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
④某些凝血因子严重缺乏。
二、血小板计数（PC或plt）
1.参考值（100～300）×
2.临床意义：
、
血小板数低于100×
109／L为血小板减少，见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。
血小板数高于400×
109／L为血小板增多。
反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。
原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。
三、血小板黏附试验（PAdT）
1.参考值62.5%±
8.61%。
2.临床意义
血小板黏附率增高——血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化等。
血小板黏附率降低——血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS、急性白血病和SLE等。
四、凝血时间（CT）测定
1.参考值试管法：
4～12分钟。
2.临床意义
凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少（重症A、B型血友病，遗传性因子Ⅺ缺乏症），凝血酶原严重减少（先天性凝血酶原缺乏症），纤维蛋白原严重减少（先天性纤维蛋白原缺乏症），DIC后期继发纤溶亢进时。
凝血时间缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。
细目三：
骨髓检查
骨髓细胞学检查的临床意义骨髓细胞学检查的临床意义：
1.诊断造血系统疾病最有价值。
①对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫颤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义。
②对增生性贫血（如溶血性贫血）、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等，具有重要诊断价值。
2.诊断其他非造血系统疾病骨髓细胞学检查对某些感染如疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒，某些骨髓转移癌（瘤）等，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而可以确诊。
3.鉴别诊断的应用凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质，原因不明的肝、脾、淋巴结肿大等，均可做骨髓细胞学检查，有助于诊断及鉴别。
细目四：
肝脏病常用的实验室检查
1.蛋白质、胆红素代谢实验室检查的正常值和异常的临床意义
2.常用血清酶检查的正常值及临床意义
3.甲、乙、丙型肝炎病毒标志物检测的临床意义
一、蛋白质代谢检查
（一）血清总蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值测定
1.参考值：
血清总蛋白：
60～80g／L。
白蛋白：
40～55g／L。
球蛋白：
20～30g/L。
A／G比值：
1.5：
1～2.5：
1。
（1）肝脏疾病 肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A／G比值减低。
A／G比值倒置（A／G<
1）见于肝功能严重损害。
（2）肝外因素
①低蛋白血症：
见于蛋白质摄入不足或消化不良；
蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤等；
消耗增加，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、重症结核等。
②高蛋白血症：
是指血清总蛋白高于80g／L或球蛋白高于35g／L，亦称高球蛋白血症。
主要因球蛋白增加引起，尤其是γ球蛋白增高为主，见于肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等。
（二）血清蛋白电泳
0.61～0.71；
α1球蛋白：
0.03～0.04；
α2球蛋白：
0.06～0.10；
β球蛋白：
0.07～0.11；
γ球蛋白：
0.09～0.18。
（1）肝脏疾病 血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白减少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。
慢性肝炎、肝硬化表现更明显。
（2）其他疾病
①肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白及γ球蛋白降低；
②浆细胞病（如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等），白蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升
高。
（三）血氨测定血氨升高见于：
①严重肝脏损害：
如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。
血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。
②肝外因素：
如上消化道大出血、休克、尿毒症等。
二、胆红素代谢检查
健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表
三、肝脏病常用的血清酶检查
（一）血清氨基转移酶测定
1.参考值 比色法（Karmen法）：
丙氨酸氨基转移酶（ALT）5～25卡门单位，
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）8～28卡门单位。
连续监测法（37℃）：
ALTl0～40U／L，
ASTl0～40U／L；
ALT／AST≤1。
2.转氨酶升高的临床意义
（1）肝脏疾病 谷丙转氨酶ALT5-40u/L（赖氏法Reitman:
5-30u/L）谷草转氨酶AST5-40u/L
①急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显，是诊断病毒性肝炎的重要检测项目。
急性重症肝炎AST明最升高，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。
②慢性病毒性肝炎时，转氨酶轻度上升或正常。
③肝硬化时，转氨酶活性正常或降低。
④肝内、外胆汁淤积，酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝，肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常。
（2）心肌梗死 急性心肌梗死后6～8小时，AST增高，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复正常。
（二）碱性磷酸酶（ALP）
1.参考值 ALP：
成人40～110U／L，儿童<
250U／L。
2.临床意义 ALP增高见于：
①胆道阻塞：
各种肝内、外胆管阻塞性疾病；
②急、慢性肝炎；
③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。
（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
1.参考值<
50U／L。
γ-GT增高见于：
①肝癌。
②胆道阻塞。
③肝脏疾病：
急性肝炎γ-GT呈中等度升高；
γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化；
急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎，γ-GT可明显升
（四）乳酸脱氢酶（LDH）
1.参考值 LDH活性（连续监测法）：
104～245U／L。
2.临床意义 LDH增高见于：
①肝脏疾病：
急性肝炎和中度慢性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
②急性心肌梗死。
③其他疾病：
如溶血性疾病、恶性肿瘤、白血病等。
四、病毒性肝炎标志物检测
（一）甲型肝炎病毒标志物检查
1.抗-HAVIgM于HAV感染1周后产生，血中持续3～6个月，是早期诊断甲肝的特异性抗体。
2.抗-HAVIgG代表着抗-HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已有升高，2～3个月达高峰，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。
（二）乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查
1.HBsAg及抗-HBs测定：
HbsAg
1）具有抗原性，不具有传染性。
2）阳性的意义——感染HBV的标志，见于HBV携带者或乙肝患者。
抗-HBs
3）是一种保护性抗体，发病后3～6个月出现。
4）阳性的意义——注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，对HBV已有了免疫力。
2.HBeAg及抗-HBe测定
HbeAg
阳性表示有HBV复制，传染性强。
抗-Hbe
1）多见于HBeAg转阴的病人。
意味着HBV大部分已被清除或抑制，是传染性降低的一种表
现。
2）抗-HBe并非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖。
3.抗-HBc测定
核心抗体（抗-HBc）不是中和抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标，主要有IgM
和IgG两型。
抗-HBcIgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。
阳性高滴度，表明患有乙型肝炎且HBV正在复制；
抗-HBcIgG阳性低滴度，则是HBV既往感染的指标，可在体内长期存在，有流行病学意义。
抗-HBcIgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体，滴度较高，但持续时间较短，病愈后
6～18个月即可消失。
抗-HBcIgM阳性，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，并提示有强传染性。
乙肝病毒检测项目及意义
检测项目
意义
1.HBsAg-乙肝病毒表面
抗原
阳性表示感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。
无传染性。
2.抗HBs-乙肝病毒表面
抗体
阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除
者。
3.HBeAg-乙肝病毒e抗
原
阳性表示有HBV复制，传染性强
4.抗HBe-乙肝病毒e抗
体
阳性表示HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。
5.抗HBc-乙肝病毒核心
阳性表示曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复
制的重要指标。
大三阳（135）
小三阳（145）
1.HbsAg（表面
抗原）
阳性
HBV正在大量复制，有较强的传染性。
HBV复制减少，传染性降低
3.HbeAg（e抗原
4.抗-Hbe（e抗体
5.抗-HBc（核心
抗体）
大三阳与小三阳临床意义
卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查
丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体——与乙肝抗体的本质区别！
（三）丙型肝炎病毒标志物检测
1.丙型肝炎抗体
①抗-HCVIgM阳性 见于急性丙型肝炎患者，发病后4周即可阳性，持续1～4周，6个月
内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎；
②抗-HCVIgG阳性 表明已有HCV感染。
输血后肝炎有80%～90%的患者抗-HCVIgG阳性。
2.HCV-RNA的检测 HCV感染后1～2周即可从血中检出HCV～RNA，HCV～RNA阳性提示HCV复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。
对诊断骨质疏松最有意义的是
A.淀粉酶
B.血清转氨酶
C.γ-谷氨酰基转肽酶
D.血清碱性磷酸酶
E.肌酸磷酸激酶
[答疑编号111040201]
『正确答案』D
作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是
A.HBsAg（+）
B.抗-HBs（+）C.HBeAg（+）
D.抗-HBc（+）
E.抗-HBe（+）
[答疑编号111040202]
『正确答案』B
HBV感染进入后期与传染减低的指标是
[答疑编号111040203]
『正确答案』E
细目五：
肾功能检查
1.内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及二氧化碳结合力测定的意义、正常值及异常的临床意义
2.浓缩稀释试验的临床意义
一、肾小球功能试验
（一）血清尿素氮（BUN）测定
1.参考值成人：
3.2～7.1mmol／L；
儿童：
1.8～6.5mmol／L。
2.临床意义血清尿素氮可反映肾小球滤过功能，各种肾脏疾病都可以使BUN增高，而且常受肾外因素的影响。
疾病
分类
血清尿素氮升高的因素
肾前性因素
肾血流量不足：
脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。
体内蛋白质分解过盛：
急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、
大手术后和甲亢
肾脏疾病
慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期
肾后性因
素
尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等
（二）血肌酐（Cr）测定
1.参考值全血肌酐：
88～177μmol／L。
2.临床意义在控制外源性肌酐摄入的情况下，血中Cr浓度取决于肾小球的滤过能力，故测定血中Cr浓度可反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。
（三）内生肌酐清除率（Ccr）测定
单位时间内，肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。
在严格控制饮食和不增加肌肉活动的情况下，内生肌酐清除率大致等于肾小球滤过率。
是测定肾小球滤过功能较为有效的方法。
1.参考值 成人（体表面积以1.73m2计）：
80～120ml／min。
2.临床意义 Ccr是判断肾小球损害的敏感指标，能较早地反映肾小球滤过功能，当Ccr降低到正常值80%以下时，大部分患者BUN、Cr仍在正常范围。
二、肾小管功能试验
（一）浓缩稀释试验
在日常饮食起居条件下，多次测定病人尿量与比重，来判断肾脏调节水液平衡方面功能的试验，称为浓缩稀释试验。
可测定远端肾单位（髓袢、远曲小管、集合管）的功能。
1.参考值
24小时尿量为1000～2000ml，昼尿量／夜尿量为3：
1～4：
1，夜尿量<
750ml；
尿液最高比重>
1.020，最高比重与最低比重之差>
0.009。
（1）肾源性疾病
①原发性肾小球疾病：
慢性肾小球肾炎病变累及肾髓质时，可出现浓缩功能障碍，表现为尿量增多，夜尿量>
750ml或24小时尿量>
2500ml，尿液最高比重<
1.O18，最高比重与最低比重之差
慢性肾炎晚期则出现尿比重固定在1.010左右的等张尿，表明肾小管重吸收功能很差。
②肾小管病变：
慢性肾盂肾炎时，因肾小管损害严重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可发生尿比重低而固定。
急性肾盂肾炎可出现一过性肾小管功能异常。
（2）本试验亦受肾外因素的影响，如高血压病肾功能失代偿期等可出现多尿、夜尿增多及尿比重降低甚或固定。
（二）血浆二氧化碳结合力（C02CP）测定
1.参考值22～31mmol／L（50～70vol%）。
C02CP降低和C02CP增高常见疾病
C02CP
酸（碱）
中毒
常见疾病
C02CP降
低
代谢性酸
急、慢性肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮中毒、休克
所致的乳酸中毒；
剧烈腹泻、肠瘘等丢失大量碱性肠液。
呼吸性碱
脑炎、支气管哮喘、癔病等。
C02CP增
高
呼吸性酸
慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、广泛肺纤维化等。
代谢性碱
急性胃炎、幽门梗阻、妊娠反应等
下列关于血尿素氮的改变及临床意义的叙述，正确的是
A.上消化道出血对，血尿素氮减少
B.大面积烧伤时，血尿素氮减少
C.严重的肾盂肾炎，血尿素氮减少D.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性差
E.血尿素氮对早期肾功能损害的敏感性强
[答疑编号111040204]
下列关于内生肌酐清除率的叙述，正确的是
A.肾功能严重损害时，开始升高
B.高于80ml/分提示预后不良
C.肾功能损害愈重，其清除率愈低
D.肾功能损害愈重，其清除率愈高
E.其测定与肾功能损害程度无关
[答疑编号111040205]
下列检查结果中，最能反映慢性肾炎患者肾实质严重损害的是
A.尿蛋白明显增多
B.尿中自细胞明显增多
C.尿中红细胞明显增多
D.尿中出现管型
E.尿比重固定于1.010左右
[答疑编号111040206]
细目六：
常用生化检查
1.血清钾、钠、氯、钙测定的正常值及异常的临床意义
2.血糖、血脂测定的正常值及异常的临床意义
一、无机离子检查
（一）血清钾测定
1.参考值3.5～5.1mmol／L。
（1）血清钾增高：
①肾脏排钾减少，如急、慢性肾功能不全及肾上腺皮质功能减退等。
②摄入或注射大量钾盐，超过肾脏排钾能力。
③严重溶血或组织损伤。
④组织缺氧或代谢性酸中毒时大量细胞内的钾转移至细胞外。
（2）血清钾降低
①钾盐摄入不足，如
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