抗生素Word文档格式.docx

抗生素Word文档格式.docx

《抗生素Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素Word文档格式.docx（17页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

THWLingetal,AAC50:

374-8,2006

９.中国的革兰氏阴性菌耐药现状

●资料来源：

●铜绿假单胞菌耐药情况

-17%对环丙沙星耐药

-13%对阿米卡星耐药

-11%对亚胺培南耐药

-34%对头孢噻肟耐药

-17%对头孢哌酮/舒巴坦耐药

●<

10%的铜绿假单胞菌对碳青霉烯，哌拉西林/他佐巴坦耐药

10.印度

2002年静脉用抗生素使用情况

头孢三嗪30%

头孢噻肟28%

其他20%

头孢他啶11%

头孢呋新5%

阿莫西林7%

塔唑西林1%

碳青霉烯:

很少先锋霉素类（头孢类）=74%喹诺酮类:

很少

11.细菌耐药情况（印度）

●革兰氏阴性菌对头孢菌素多重耐药

●耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（感染很难控制）

12.细菌耐药情况（印度）

●对头孢菌素多重耐药的G-菌

-调查发现，在印度ICU中59%的大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌均为超广谱β-内酰胺酶（ESBL）产生菌

AmitabhChakraborty,27thMicroconNov5-9,2003

●耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发生率30-80%（感染很难控制）

SVermaetal,IndianJMedSci54:

535-40,2000

13．ESBL导致的问题：

头孢菌素类抗生素治疗效果不佳

●2001年前对超广谱β-内酰胺酶（ESBL）产生菌感染的严重性不太了解

●前瞻性研究10例肺炎克雷白菌血症患者，并回顾性分析26例既往类似病例

●患者在2周内死亡、抗生素用药期间发热或菌血症持续2日以上者视为治疗失败

●现有病例：

7例最小抑菌浓度≤8，其中4例治愈；

3例最小抑菌浓度8-16，均治疗失败

●历史病例：

25例最小抑菌浓度≤8，其中10例治愈；

1例最小抑菌浓度16，治疗失败

DLPatersonetal,JCM39:

2206-12,2001

14.ESBL大肠杆菌和ESBL肺炎克雷白杆菌的耐药情况

●实验组33例（3/4为肺炎克雷白杆菌感染），对照组66例

●所有抗生素使用均为独立风险

●部分病例为同源感染

●实验组：

72小时内得到有效治疗（根据药敏结果后更换敏感抗生素）

对照组：

11.5小时内得到有效治疗

●实验组住院时间明显延长

●ESBL感染患者每人平均住院费用增加4万4千美元

ELautenbachetal,ClinInfectDis32:

1162,2001

15.大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌对喹诺酮类抗生素的耐药情况

●　回顾性分析193例感染患者

●123例对喹诺酮耐药的患者中13%死亡

●70例对喹诺酮敏感的患者中5.7%死亡

●相关系数4.4

●喹诺酮耐药菌感染患者大多在最初的48小时内得不到敏感抗生素的恰当治疗（P<

0.001）

ELautenbachetal,ClinInfectDis41:

923-9,2005

16.抗生素选择对重症革兰氏阴性菌败血症转归的影响

●286例患者存在耐药的革兰氏阴性菌菌血症（大肠杆菌，肺炎克雷伯，铜绿假单胞菌，肠道细菌属）

●42%的患者在最初的24小时内接受敏感抗生素治疗（实验组）

●评价治疗后30天内的死亡率

●结果：

27.4%vs38.4%（P=0.049）（对照组为在最初的24小时内治疗中无１种敏感抗生素）

C-IKangetal,AAC49:

760-766,2005

17.抗生素选择对重症革兰氏阴性菌败血症转归的影响

图表

18.ESBL肺炎克雷白杆菌菌血症的治疗结果（意大利）

●实验组48例（ESBL），对照组99例（非-ESBL）

-医院感染：

96%vs82%

-首次菌血症：

54%vs43%

-APACHEIII评分：

19vs16

●72小时内感染未控制：

31%vs17%

●21天内死亡率：

52%vs29%

●平均住院时间：

22vs16

MTumbarelloetal,AAC50:

498-504,2006

19ESBL肺炎克雷白杆菌菌血症的治疗结果（意大利）

●90%以上的患者使用过阿米卡星，美罗培南，亚胺培南其中一种

●根据药敏，最初治疗不当者

－　使用β内酰胺酶类抗生素：

50%vs2%（ESBL）

●不恰当选择的抗生素包括：

头孢菌素类（17例使用，17例不敏感），氟喹诺酮类（8例使用，5例不敏感），β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂（8例使用，2例不敏感）

●最终选定：

碳青霉烯（33%），β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂（β-L/β-LI）（28%），氨基糖甙类（22%），氟喹诺酮类（17%）

20β-L/β-LI治疗ESBL的临床研究

●对7所中心使用哌拉西林/他佐巴坦治疗ESBL大肠杆菌或克雷伯杆菌感染病例进行回顾性研究

●本组23例：

大肠杆菌感染9例，oxytoca　克雷伯杆菌１例，肺炎克雷白杆菌感染13例

●最小抑菌浓度≤16（敏感）的15例中14例治愈

－　11例非泌尿系感染患者中10例治愈

●4例应用美罗培南治疗对哌拉西林/他佐巴坦耐药菌感染病例中２例治愈

PJ　Gavinetal,AACInPress,2006

21选择哌拉西林/他佐巴坦的原因

●抗菌谱广，与头孢他啶类似

●随着ESBL的出现，有些文献报道联合使用头孢他啶治疗ESBL产生菌感染

●经验治疗：

下列情况宜选择哌拉西林/他佐巴坦，避免应用头孢菌素

－　肠球菌

-肠杆菌　

-鲍氏不动杆菌（可不用亚胺培南）

LRiceetal,ClinInfectDis23:

118,1996

22减少ESBL的多项研究

23抗生素替换：

头孢吡肟

●更换抗生素前后共6个月的回顾性分析

●头孢吡肟替换头孢他定和头孢噻肟

●对头孢他啶耐药的肺炎克雷白杆菌感染由13%降至3%,对头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌感染由25%降至15%

●对哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌感染由22%降至14%（P均<

0.05）

KMEmpeyetal,Pharmacoth22:

81-7,2002

24抗生素替换：

头孢吡肟

●头孢他啶使用减少（9600g至99g），头孢噻肟使用减少89%（6314g至742g）；

头孢吡肟使用增加（0g至5396g）

-头孢菌素使用减少61%

●相反，氨苄西林/舒巴坦同出现细菌耐药表现型相关（P<

●观察结束时，耐头孢吡肟的铜绿假单胞菌感染为18%

25各抗生素之分子结构

图

26耐药性产生的深层原因

●假单胞菌属

-机制：

选择性的透过“屏障”

-由其他药物增强了耐药性（如氟喹诺酮类）

JPQuinnetal,RID（CID）10:

893,1988，DHocquetetal,AAC47:

1887,2003

●不动杆菌属

-细胞外膜孔道蛋白介导耐药

-自然出现的靶位点修改（可能同PBP2蛋白表达下调相关）

CUrbanetal,ClinInfectdis36:

1268-74,2003，FFernandez-Cuencaetal,JAC51:

565-74,2003

27金属β-内酰胺酶假单胞菌血行感染的治疗结果

●巴西铜绿假单胞菌血行感染，其中部分细菌存在耐药基因

-76例患者中23例为金属β-内酰胺酶假单胞菌表现型，7例基因型

●基因型死亡率为86%（6/7）

-1例使用喹诺酮

-3例使用头孢菌素

-1例使用碳青霉烯

-1例于治疗前死亡

ARMarraetal,AAC50:

388-90,2006

28延误治疗对铜绿假单胞菌菌血症的影响

●回顾性分析136例患者

●汉城国立大学医院1998年1月1日至2001年12月31日

●抗生素使用：

哌拉西林21%，头孢他啶35%，环丙沙星18%，亚胺培南9%

●医院感染占89%，死亡率39%

●多变量分析死亡率的高危因素为：

重症败血症，肺炎，治疗延迟

C-IKangetal,CID37:

745-51,2003

29延迟治疗对铜绿假单胞菌菌血症的影响

图表

30治疗决策

31卫生保健相关性肺炎（医疗相关性肺炎）HCAP

HLLeaf,In:

GLMandell&

MSSimberkoff,eds.AtlasofInfectiousDiseases.Philadelphia,Pa:

CurrentMedicineVI:

6.1-6.16,1996

32．迟发HCAP的治疗

病原体

抗生素联合治疗

多重耐药病原体

抗假单胞头孢菌素（头孢吡肟，头孢他定）

铜绿假单胞菌

或

肺炎克雷白菌（ESBL++）

抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南，美罗培南）

不动杆菌

β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他佐巴坦）

+

抗假单胞氟喹诺酮类抗生素（氧氟沙星或左氧氟沙星）

氨基糖甙类抗生素（阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

利奈唑胺或万古霉素

AmJRespirCritCareMed171:

388-416,2005

33.医院获得性肺炎中头孢吡肟与亚胺培南/西司他丁的比较

●欧洲13个中心内共108例应用头孢吡肟（2gq8h）,101例应用亚胺培南（0.5gq6h）

●30天死亡率分别为26%vs19%（P=0.25）

●头孢吡肟组中13例ESBL，4例治疗失败；

亚胺培南组中10例ESBL，全部治愈

●病原清除率为61%vs54%

●治疗结束时有效率为70%vs74%

●对假单胞菌敏感率为为85%vs72%

GZanettietal,AAC47:

3442-3447,2003

34.医院获得性下呼吸道感染的治疗

●哌拉西林/他佐巴坦（P/T）vs头孢他定（C）

P/T组12例；

C组10例，均为医院获得性下呼吸道感染患者

哌拉西林/他佐巴坦（3.375gq4h）vs头孢他定（2gq8h），C组同时还应用妥布霉素直至铜绿假单胞菌培养转阴

●治愈率：

P/T组58/78（74%）vsC组29/58（50%）P=0.006

●病原清除率：

P/T组66%vsC组38%P=0.003

●死亡率：

P/T组7.7%vsC组17%P=0.03

●感染相关性死亡：

P/T组1/12vsC组7/24

MJoshietal,JAntimicrChemo43:

389-97,1999

35.VAP（呼吸机相关性肺炎）的治疗

●对1998年2000年间2所大学附属医院的7030例患者进行前瞻性观察研究

●154例发生呼吸机相关性肺炎

●比较经验性用药的治疗效果：

哌拉西林/他佐巴坦，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢菌素类

●应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他佐巴坦）的患者死亡率较低。

（危害比=0.41;

95%CI=0.21-0.8;

P=0.009）

RAFowleretal,Chest123:

835-44,2003

36.鲍曼不动杆菌与碳青霉烯类抗生素的应用

●1992年,西班牙一家1000张床位的医院暴发流行鲍曼不动杆菌（对亚胺培南敏感）

●1997年,出现对亚胺培南耐药的菌株—D株（中度耐药）E株（高度耐药）

●感染源：

应用碳青霉烯类药物的患者以及感染区域的病房

●处理措施：

封闭并彻底消毒病房、严格控制感染、限制亚胺培南的应用

XCorbellaetal,JCM38:

4086,2000

37.鲍曼不动杆菌与碳青霉烯类抗生素的应用

38.鲍曼不动杆菌VAP（呼吸机相关性肺炎）的治疗

●35例患者静滴粘菌素E

●通过细菌定量培养最后确诊

●21例仅对粘菌素E敏感

-剂量2.5-5mg/kg/day，分三次给药

●14例对亚胺培南敏感

-剂量2-3g/day

●两组治愈率均为57%

●院内死亡率62%vs64%

●VAP相关性死亡率36%vs38%

JGarnacho-Monteroetal,CID36:

1111,2003

39.病例报告

病史：

42岁，腹部手术后出现2个腹腔脓肿，住院治疗2个月

术后30天：

双肺底部可闻及散在干罗音，胸部X线提示肺炎

腹部切口可见脓性分泌物

腹腔引流液及切口分泌物中培养发现多重耐药性鲍曼不动杆菌

治疗：

替加环素（首剂100mg，50mgq12h）

40.病例报告

胸片：

双下肺浸润性改变

革兰氏培养染色：

革兰氏阴性杆菌

41.病例报告

用药后3日：

患者情况改善，意识清醒并且能够讲话，说“谢谢”

生命体征：

体温37.7℃

血压148/87mmHg

脉搏113次/分

呼吸20次/分

42.病例报告

用药后8日：

患者情况进一步改善

腹腔引流液培养再无鲍曼不动杆菌

患者最后转入康复病房，并很快出院回家“感谢救命之恩！

”

43.替加环素（甘氨酰四环素）与甘氨酰环素

●米诺环素的首个衍生物

●结合在30s核糖体亚单位上

TheMedicalLetter47:

73-4,2005;

GAPankeyJAC56:

470-80,2005;

DALivermoreJAC56:

611-4,2005

44.替加环素（tygacil）

●各组织内广泛分布

●平均半衰期42h

●不受四环素耐药性的2个主要机制的影响（流出道以及核糖体保护性蛋白）

●局限性：

假单胞菌以及变形菌

●剂量：

首剂100mg静注，50mgq12h

73-4,2005

45.肺炎球菌性肺炎的治疗

●对已发表的研究文献进行汇总分析（菌血症）

●治疗失败

-青霉素类1

-喹诺酮类≥21

-大环内酯类≥33

●推荐治疗用药：

青霉素，氨基青霉素（±

β-内酰胺酶抑制剂），头孢他啶或头孢三嗪（若症状不典型，则加用一种大环内酯类或喹诺酮类抗生素）

LRPeterson,ClinInfDis52:

224-33,2006

46照片

47发热以及中性粒细胞减少症的首发治疗

●对1998年-2000年969例患者进行随机分组试验，分别给予哌拉西林/他佐巴坦或者头孢吡肟+阿米卡星

●治愈率51%vs49%

●文献报道治愈率39%vs40%

●总有效率94%

●不良反应发生率11%vs10%

MASanzetal,JAC50:

79,2002

●注：

在既往类似的试验中均表明哌拉西林/他佐巴坦优于头孢吡肟

AComettaetal,AAC39:

445,1995

48干细胞移植后感染的单药治疗（德国）

●232例患者随机分组比较美罗培南和哌拉西林/他佐巴坦的治疗效果

●痊愈率94%vs93%

●退热时间为2天vs3天

GReichetal,BritJHaemat130:

265-70,2005

49中性粒细胞减少、发热患者的单药治疗（德国）

●系统性回顾以及荟萃分析评价抗生素的选择是否会影响治疗结果

--包含33个随机试验

●头孢吡肟比其他β-内酰胺酶类抗生素与30天内死亡率（所有原因）明显相关（RR=1.44）

●碳青霉烯类抗生素使用后需要更换药物的情况最少，但不良事件发生率最高

●头孢他定，哌拉西林/他佐巴坦以及亚胺培南适合用于单药治疗

MPauletal,JAntiChemo57:

176-89,2006

50多重耐药假单胞菌

●患者，60岁，双侧臀部溃疡以及骨髓炎

●行双侧髋关节离断术后，骨活检证实：

-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染

-铜绿假单胞菌，该菌对除庆大霉素和妥布霉素外的所有抗生素耐药（哌拉西林/他佐巴坦的最小抑菌浓度>

256）

●体温39.1℃，白细胞总数15，400，脉搏100次/分，呼吸22次/分

51多重耐药假单胞菌

●　用药：

哌拉西林/他佐巴坦36/4.5g/day+妥布霉素+利奈唑胺（600mg2/日）

●血清中六氯酚的滴度:

-峰值=1:

64,谷值=1:

16（妥布霉素）

-上述药物连续使用4周，然后哌拉西林/他佐巴坦以及利奈唑胺再使用2周

●伤口愈合，体温降至正常，白细胞计数正常

●联合用药应注意抗生素之间的协同作用

52药效学参数

53血药浓度高于最小抑菌浓度（MIC）的最佳时间

●　通常认为在给药间期的一半时间内，血药浓度都应高于最小抑菌浓度

●资料表明，对于防御机制全无的重症患者，整个给药间期内的血药浓度均应高于最小抑菌浓度

LRPeterson,ClinMicrobiolInfect5（Oct;

11Suppl）:

4-16,2005

54药物血清浓度和剂量的药代动力学/药效学

55小结

●能否解决耐药问题并且使得临床抗感染治疗效果达到最佳？

-多重耐药ESBL肠杆菌：

许多临床试验提示β-内酰胺酶抑制剂取代头孢菌素，能够有效减少产超广谱β内酰胺酶菌株的出现

-铜绿假单胞菌：

避免使用氟喹诺酮类抗生素；

应用碳青霉烯类抗生素能够减少该菌的耐药性。

56小结

-鲍曼不动杆菌：

避免使用广谱头孢菌素；

应用碳青霉烯类抗生素可以减少多重耐药菌感染，感染的控制同样重要。

●避免强效抗生素使用剂量不足

-了解抗生素的药代动力学/药效学特点

-如果在众多同类抗生素中不能明确其治疗等效值，最好选用名牌药品

PAMeredith,DrugSafety15;

233-42,1996

-印度生产的环丙沙星滴眼液（非专利），20%的药品低于标准药效（仅达标准效果的16%~34%）

REWeiretal,BrJOphthol89;

1094-6,2005