用药差错报告表Word下载.doc

用药差错报告表Word下载.doc

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差错药品是否发给患者：

□是□否其他______

患者是否使用了差错药品：

（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是□否其他______

差错类别：

□A类：

客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）

□B类：

发生差错但未发给患者

□C类：

差错发给患者但未造成伤害

□D类：

需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害

□E类：

差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施

□F类：

差错对患者的伤害可导致或延长患者住院

□G类：

差错导致患者永久性伤害

□H类：

差错导致患者生命垂危

□I类：

差错导致患者死亡

□其他______

患者伤害情况：

□死亡（直接死因）：

死亡时间：

年 月 日

□抢救（措施）：

□残疾（部位、程度）：

□暂时伤害（部位、程度）：

（恢复过程）：

□住院治疗 □门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害

引发差错的因素：

□选错药□处方辨认不清 □缩写 □药名相似□外观相似□分装 □稀释 □标签□其他：

发生差错的场所：

□病房药房 □门诊或社区药房□诊所 □护士站□患者家中 其他______

引起差错的工作人员职位：

□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他______

其他与差错相关的工作人员：

□初级药师□中级药师 □高级药师□护士□医师其他______

发现差错的人员职位：

□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 其他______

差错是如何发现或避免的：

患者年龄：

性别：

□男□女诊断：

差错相关药品：

商品名：

通用名：

生产厂家：

剂型：

剂量/浓度：

包装类型：

包装容器大小：

是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：

□是□否其他______

差错发生的经过：

请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）

对预防类似差错发生的建议：

制表：

中国药学会医院药学专业委员会

报表说明

用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。

用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。

系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。

填写报表者可信赖以下承诺：

l 

自愿报告。

报告内容不作为纠纷和处罚的依据；

个人信息保密。

系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。

用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向：

处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；

药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等；

药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等；

过期药品；

用药指导、标签等。

报告方式：

电子邮箱：

changming99@

传真报告：

010-64222955

电话报告：

意见反馈：

收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。

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