Autar深静脉血栓形成风险评估表.doc

Autar深静脉血栓形成风险评估表.doc

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Autar深静脉血栓形成风险评估表

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

手术部位：

项目

时间

年齡

（岁）

BMI

活动

创伤风险

特殊风险

高危疾病

外科手术

总分

护理措施

执行者签名

评估方法见背面：

填表注意事项：

1时间要注明日期；2评估项目直接记录得分；

3护理措施填写序号。

预防深静脉血栓的措施：

1分级弹力袜2抗血栓袜3下肢静脉泵

4抬高下肢2005每2h翻身，主动屈伸下肢　6其他

Autar深静脉血栓形成风险评估表

年龄（岁）

分值

体重指数（BMI）

体重（kg）/身高（m）2

分值

活动

分值

10－30

0

低体重＜18.5

0

自由活动

0

31－40

1

平均体重18.5－22.9

1

自行使用助行工具

1

41－50

2

超重23.0－24.9

2

需要他人协助

2

51－60

3

肥胖25.0－29.9

3

使用轮椅

3

61－70

4

过度肥胖≥30

4

绝对卧床

4

70以上

5

创伤风险（术前评分项目）

分值

特殊风险

分值

评估指引

头部受伤

1

口服避孕药:

分值范围危险等级

胸部受伤

1

20－35岁

1

≤10低风险

脊柱受伤

2

35岁以上

2

10－14中风险

骨盆受伤

3

激素治疗

2

≥15高风险

下肢受伤

4

怀孕/产褥期

3

评估时机：

血栓形成

4

②高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；

②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；

③﹤14分者每周评估一次。

高危疾病

分值

外科手术（只选择一个合适的手术）

分值

溃疡性结肠炎

1

小手术＜30min

1

红细胞增多症

2

择期大手术

2

静脉曲张

3

急诊大手术

3

预防深静脉血栓的措施：

慢性心脏病

3

胸部手术

3

急性心肌梗死

4

腹部手术

3

□分级弹力袜

□抗血栓袜

□下肢静脉泵

□抬高下肢200

□每2h翻身，主动屈伸下肢　

□其他

恶性肿瘤

5

泌尿系手术

3

脑血管疾病

6

神经系统手术

3

静脉栓塞病史

7

妇科手术

3

骨科（腰部以下）手术

4