国 际 病 人 安 全 目 标Word文档格式.docx

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2医嘱或检验结果接听者要记录完整的口头或电话医嘱或检验结果。

（见MCI.19.2,ME2）

3医嘱或检验结果接听者要复读完整的口头或电话医嘱或检查结果。

4发出医嘱或检验结果人员要确认医嘱或检查结果。

有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接听者明白，这可以减少差错并能改进病人安全。

交流可以通过电子、口头或书面形式。

最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）。

其次是报告重要的检验结果，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。

医院要多部门协作共同制定口头或电话医嘱的制度和程序，包括信息接听者要记录（或输入到电脑）完整的医嘱或检验结果；

复读医嘱或检验结果；

并确认接听者复读所记录的信息正确无误。

如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。

3改进高危性药物的使用安全医院要建立改进高危性药物的使用和管理措施

1多部门共同协作制定制度或程序，规定高浓度电解质的存放区域、标识和储存方法。

2病区内不能存放高浓度电解质。

除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止发生差错。

（见MMU.3的解释）药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障病人安全至关重要。

经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质（如氯化钾2mEg/ml或更高浓度）、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度）、硫酸镁（50%或更高浓度）。

当新员工或合同护士没有得到适当的病房岗前培训，或在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。

防止或减少这类错误发生的最有效措施是病人服务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药房。

医院要多部门共同协作制定制度或程序，预防存放高浓度电解质的病人服务区域中发生上述给药错误。

制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须用明晰的标识，并规定如何储存以严格控制取用或预防误取（如专柜），防止发生给药差错。

4确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术医院要制定确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术的措施

1多部门共同协作制定制度或程序，建立统一的流程，确保正确的病人、准确部位、正确的操作/手术。

手术室以外部门的操作也应包括在内。

2医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让病人参与。

3医院规定使用统一的流程，保证完整的病历资料及需要的设备是正确、处于正常使用功能并准备就绪。

4医院在进行手术/操作前，要核对手术/操作前准备检查清单和“TimeOut”程序。

医院中常会发生令人不安的错误病人、错误部位或错误操作/手术。

这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，在标记手术部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。

其他相关因素还包括未能对病人进行充分评估、病历记录未充分回顾、医院文化不支持手术小组成员之间开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。

医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效地消除这些问题的发生。

采取循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/手术的预防措施。

在预防措施中最关键的流程包括：

●标记手术部位；

●手术准备前确认；

●手术/操作开始前进行Time-out；

●病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。

全院范围内须用统一标记，由操作/手术医生亲自在病人清醒和有意识时完成。

如有可能，该标记在手术准备、铺术巾后仍然清晰。

在有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对所有病例都应做标记。

手术前病人核对的目的是：

●确认正确的病人、正确部位、正确的操作；

●确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，并有核对标示；

●确定需要的特殊仪器和/或置入器械已准备就绪。

Time-out使得所有不清楚的问题或混乱的状况得以解决。

“Time-out”应在操作场所进行（手术室、治疗室），在开始操作前，整个手术/操作小组成员全体参加。

医院规定记录的方式，如核对清单。

5降低院内感染的风险医院制定降低相关感染风险的措施。

1多部门共同协作制定制度或程序，降低院内感染的风险。

（见PCI.5）

2医院已经接受或采纳目前公开发表或一般公认的洗手卫生指南。

3医院实施有效的洗手卫生程序。

感染预防控制对大多数医院都具有挑战性。

医疗护理中感染率增高对病人和医务人员都是关切的重大问题。

在各医院中感染都是相当常见，包括导管相关尿路感染、血流感染和肺炎（常与机械通气有关）。

阻断这些感染的关键是正确的洗手卫生。

国际上认可的洗手卫生指南是根据世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制预防中心（USCDC）和其它多个国家和国际性组织而制定的。

医院要共同制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的洗手卫生指南，并在医院内实施这些指南。

6降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险医院制定措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。

1多部门共同协作制定制度或程序，降低病人在医院中跌倒/坠床导致伤害的风险。

2医院实施在病人入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。

3医院对评估有跌倒/坠床风险的病人，采取预防措施降低其风险。

住院病人跌倒/坠床导致伤害是医院中主要的风险。

根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒/坠床的风险，并减少跌倒/坠床导致伤害的风险。

病人评估包括跌倒/坠床史、用药情况、是否喝酒、检查步态和平衡能力、病人是否用助步器等。

医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。

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六项国际病人安全目标在流动病房的诠释

浙江大学医学院附属邵逸夫医院方彩萍

我院是国内第一家通过JCI认证的公立医院，作为其中的一分子，JCI要求的国际病人安全目标已烙在我们的心里，体现在我们的行动上，去往四川接伤员的路上，在条件简陋的流动临时病房，我们同样坚持执行六项国际安全目标：

1、准确确认病人身份。

少了先进的EDA系统，浓浓的四川方言让“请问，你叫什么名字？

”的回答的有效性大大降低，我们将她们的回答作为参考，同时通过病人胸前的身份牌，及手臂上粘贴的写明病人基本信息的红色标签来确认身份；

2、改善医务人员之间的有效交流。

与医生的近距离并肩作战，脱离了虚拟的世界（66****的虚拟网络暂时不再需要），流动病房临时程序的商讨与确定，医嘱的核实均现场清晰完成，医护之间的交流畅通无阻，脱离了虚拟的世界真好！

3、改进高危性药物的使用安全。

医生根据实际情况，暂时将静脉用的青霉素、头孢类药物列为特定状况下的高危性药物，通过对每位病人认真、细致的评估后，取消静脉用抗生素，改为口服，尽量减少特殊条件下过敏性休克的潜在风险。

4、降低院内感染的发生。

美丽的俏俏细心为我们准备的人手一支的免洗消毒液，大大方便了我们，洗手依从性很好。

在评估病人、为病人作治疗的同时，不忘一遍又一遍地向病人和家属、志愿者们宣教洗手的重要性。

5、降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。

评估病人，将高风险重病人安排在靠近医务人员的铺位，可以下床的病人安排靠近卫生间的铺位，加强宣教，包括陪护人员的宣教，铺位上用粘贴纸标明防跌倒/坠床，动员乘务工作人员的力量，加强巡视，及时帮助解决伤员们的排尿等需求。

护送途中，不少同行对我们的工作表示了高度的认同，来自哈医大附属一院的梁超医生说：

“早就听说邵逸夫医院，但百闻不如一见，你们医护间的合作，你们的工作理念和流程，对病人的安全意识，令我敬佩。

”

医院评审“追踪检查法”新在哪里

发布日期：

2011-9-2016:

15:

07

医院评审“追踪检查法”新在哪里

张振伟

2011-09-16　来源：

健康报　

　　中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。

三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。

2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。

　　“追踪检查法”有两个“首次”

　　我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；

第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；

第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。

我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。

　　评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。

专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。

　　新评价分六大项目

　　第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。

此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。

　　第二，将实施《三级综合医院评审标准（2011版）》过程中，住院患者体验与感受测评作为医院评审中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准。

按照规定程序，由调查人员向住院7天以上患者发放与回收量表，按照住院服务流程设20条调查内容。

　　第三，特定（单）病种（急性心肌梗死、心衰、急性脑梗死、社区获得性肺炎、膝髋关节置换术、冠脉搭桥术）质量监控指标完成情况，从日常网上直报信息、按月抽取的24份出院病历、两份死亡病历和两份现住院病历中获取信息。

从“三级综合医院评审标准（2011版）”第七章第三节的6个病种65项过程监控质量指标中，选择“直接影响疗效、转归的指标”，29项称为“问责指标”作为评价的重点/核心进行院际指标横向比较，分析时以质量为先。

　　第四，将各医院2006~2010年的住院病历首页全部数据纳入评价范围，基于病历首页信息的诊断相关分组即用“DRG”模式进行相关数据组合后，进行统计学分析。

总体评价排序的评价指标主要包括：

DRG数量（医院的技术范围）、病例组合指数（CMI）值（医院收治病例的平均技术难度）、时间效率指数（医院治疗同类病例的时间长短）、费用效率指数（医院治疗同类病例的费用高低）、低风险组死亡率与中低风险组死亡率。

　　第五，对采集的各种数据，进行质量与安全指标执行情况的分析（结果质量）。

对采集的各种数据，主要评价：

5个重点病种，包括急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、创伤性颅内损伤、社区获得性肺炎（成人）；

6项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、住院日中位数、住院费用中位数；

6项手术与操作，包括髋或膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术患者、子宫切除术、剖宫产；

7项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、重返手术室率、住院日中位数、住院费用中位数。

　　第六，采用北京地区医院感染监测中心的日常医院感染管理评价与监测结果。

　　注重病人在诊疗服务中的实际感受

　　新方法注重用“病人为中心”的服务理念。

从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。

通过追踪病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。

注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制；

评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

　　医院评价的结果采用PDCA的循环方式表达，由原来单一专家组团现场评审转为多途径评价、院内外综合评价与信息评价，将结构、过程、结果质量组合进行评价。

由原来对结果采用的千分制，转为运用质量管理PDCA的原理，为每条标准执行力分为“A”、“B”、“C”三档，保持标准条款之间的公平性，并设置了具有单项否决作用的核心指标。

　　持续评价促进医院质量提升

　　开展持续评价活动后，促进了医院质量的提升。

除了两家医院因数据不完整无法统计外，其余16家医院2006~2010年出院患者人次均环比增加10.45%；

患者住院死亡率呈现逐年下降趋势，2010年较2006年下降了0.51%；

2007~2010年16家医院六个特定（单）病种质量指标执行力上总体呈现上升趋势，由2007年的67.63%升至2010年的77.48%，４年提高9.79个百分点；

体现医院治疗疾病范围与能力的DRGs个数，最高的达556个DRGs，均值519个DRGs（三级综合医院＞500个DRGs）；

体现医院技术难度的“病例组合指数（CMI）”，最高的达CMI值2.318，CMI均值1.16（CMI值＞1）。

　　（作者单位：

中国医院协会）

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国际患者安全目标

国际患者安全目标

国际联合委员会批准了2007检查的国际患者安全目标，追踪检查法

国际联合委员会（JCI）董事会已经改进了2007年医院评审检查流程，批准了6项国际患者安全目标（ISPGs）以及使用追踪检查法，这是一种通过在医疗机构内现场检查对单一患者体验进行追踪的评估办法。

“国际联合委员会评审过程中国际患者安全目标和追踪检查法的使用，对于组织绩效的改善和患者安全是一个巨大的胜利。

”JCI国际评审执行董事、R.N.、MSN、MaureenPotter如此评价。

“IPSGs代表着减少医疗错误风险的积极策略，反映了患者安全领导专家们提出的良好方法。

将这些新的工具合并入我们的需求是重大的一步，但是各机构使用这些目标和追踪工具来培养不断坚持和改善的氛围则更加重要。

”

JCI于2006年引入IPSGs，检查员在2006年进行评审检查时，也已利用这些目标进行评估，但这些发现并没有影响评审决议。

2007年1月1日起，接受JCI评审的医院需要符合下列ISPGs（JCI11章节368标准除外）：

目标：

对患者作出准确的判断

要求1：

在给患者开药、输血或使用其他血液产品，临床测试用的血样以及其他样本采集，或者提供任何其他治疗方案或程序时，至少要使用两

（2）种方法判断患者情况。

患者的房间号码不能作为鉴定患者之用。

提高有效的沟通

要求2：

接受口头或电话指令、临床测试结果报告时要有一定的实施程序，接受信息的一方需要对完整指令或测试结果进行重复确认。

注意：

并非所有国家都允许口头或电话指令。

提高高危险药品的安全性

要求3：

患者治疗单位中应不保留任何浓缩电解质类（包括但不限于氯化钾、磷酸钾、氯化钠>

0.9%）

避免外科手术中的地点、患者和程序错误

要求4：

在开始手术之前，使用备忘录，包括“暂停”，确保患者、程序和部位无误。

要求5：

开发一套流程或备忘录，以在手术开始前确认手术所需的文件和设备准确到位，功能正常。

要求6：

在需要实施手术的确切位置打上标记使用简单易懂的标记，并确保患者知情。

降低医疗过程中出现感染的风险

要求7：

遵照目前已经公布且被大众接受的手部卫生清洁指南。

请注意并非所有国家都有疾病控制和预防中心（CDC），或可能不认可美国CDC。

降低患者由于跌倒引起的伤害风险

要求8：

对患者跌落风险（包括与患者医疗养生相关的潜在风险）进行评估，并定期再评估，采取行动减少或者杜绝任何已识别风险。

如需要更多IPSGs的信息，请查看页脚的链接。

在2006年的评审检查中，国际联合委员会（JCI）已将追踪检查法作为一项加强患者检查流程，对其进行了测试。

在评审检查中，JCI检查人员将通过深入医疗系统、访问多家医疗服务单位、部门和/或区域了解患者的个人体验，从而追踪每个患者所接受的护理、治疗和服务。

JCI检查过程主要集中在确认标准的遵守状况，对结构和流程是否可以维持质量提高和安全进行评估，并可不断提高质量，为患者、机构和员工都带来良好的结果。

任何希望对IPSGs或追踪检查法有更深了解的机构都可参加10月31日至11月1日在爱尔兰都柏林举行的2006年国际联合委员会管理人员简报。

报名时间已延长至2006年10月9日。

欲获得更多注册信息，请查看页脚的链接。

在未来数月中，JCI还计划举办各种教育项目，内容包括评审、标准和检查流程等。

欲获得更多信息，请查看本页页脚的链接。

正确识别患者身份

　　2.提高交流效率

　　3.保障高危药品的安全性

　　4.确保手术部位、手术患者和手术操作正确无误

　　5.降低医疗相关感染的风险

　　6.降低因摔倒导致患者受伤的风险

患者与家属的权利（PFR）

　　每位患者都是不同的个体，有其独特的需要、能力、价值观和信仰。

医疗机构应与患者建立信任，并坦诚沟通，理解并尊重每位患者的文化需求，社会心理需求以及精神需求。

当患者（及其家属或代理人）通过符合其文化信仰的方式参与医疗护理的决策，临床治疗的效果就会得以改进。

JCI标准考察：

　　·

如何确定、维护和促进患者的权利

如何告知患者他们应享有的权利

如有必要，患者的家属应与患者一同做出医疗护理上的决定

如何取得患者的知情同意

如何对员工进行有关患者权利的教育

医疗机构的伦理观念体系

患者的医疗护理（COP）

　　医疗机构的主要目的是提供医疗护理服务。

提供最合适的医疗护理，支持和满足每位患者的独特需求，需要高水平的计划和协调。

JCI要求医院根据患者评估结果制定合理的医疗护理计划，并根据计划保障患者每天、每班次的服务都享受同等质量的医疗护理服务，特别是基础性的诊疗服务，包括：

为患者制定诊疗计划并按照计划提供诊疗服务

对患者进行监测，跟踪诊疗结果

必要时改变诊疗服务

诊疗结束后，安排随访

目標

策略

一、提升用藥安全

●落實正確給藥程序、查核及說明

●確立病人用藥過敏史及不良反應史

●加強慢性病人用藥安全

●加強教育病人了解所用藥物

二、落實醫療機構感染控制

●落實醫療照護相關工作人員正確洗手

●重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理

三、提升手術安全

●落實手術部位標記

●安全的麻醉

●落實TissueCommittee之運作，檢討不必要之手術

●落實執行手術室安全作業規範

四、預防病人跌倒及降低傷害程度

●落實執行有效的跌倒防範措施

●加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度

五、鼓勵異常事件通報及資料正確性

●營造異常事件通報文化

●落實院內病人安全通報標準作業程序，並對重大

異常事件進行根本原因分析

●鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經

驗分享以及資訊交流之平台

六、提供醫療照護人員間溝通的有效性

●落實交班及轉運病人之標準作業程序

●落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性

七、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

●鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係

●擴大病人安全委員會參與層面

●落實民眾申訴管道

●鼓勵病患及其家屬與照護人員溝通他們所關心的安全問題

八、提升管路安全

●確保管路放置的正確性

●減少管路滑脫

●減少管路造成的感染

●防止錯接

『2006~2007年JCAHO國家病人安全目標』內容比較表

美國醫療機構評鑑聯合會JCAHO）為了在促進病人安全方面有更具體改善的作法，於每年年中提出次年度國家病人安全年度目標。

該目標強調醫療照護中容易出現問題的地方，並著重於系統面可解決的方向，從實證和藉由專家的協助，進一步提出問題解決方法。

以下表格分別將2006、2007年JCAHO國家病人安全目標內容異、同處標出，其目標及執行做法為針對醫院所做的建議，空格內標示“NotapplicableorRetired”則表示目標不適用或執行成效良好已併入各醫院之作業標準規範。

2006年目標

2007年目標

提升病人辨識的正確性

＊＊無論是給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查、及其他治療或執行照護時，應使用至少兩種辨識病人身份的方法（不含病人的房號或床號）　

＊當提供治療或執行照護時，應使用至少兩種辨識病人身份的方法。

＊在執行任何侵入性的處置之前，要對病人、處置、部位做最後的確認，並做成適當的書面記錄。

這些確認的程序需透過主