感染性休克的护理常规Word文件下载.docx

感染性休克的护理常规Word文件下载.docx

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1.看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况，观察呼吸频率、节律和深度。

通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况；

通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克，当皮肤苍白范围扩大表明休克加重，当皮下瘀斑，针眼渗血，提示有DIC可能；

呼吸频率、节律和深度反映患者有无酸中毒，有无休克肺的发生。

2.听呼吸音、呼吸道通畅情况，反应患者的呼吸道有无梗阻，有无痰堵，有无误吸。

3.摸脉搏。

皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重；

休克代偿期，脉搏增快，但血压正常，因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。

4.监测心率、心律和血压。

均为重要的监测项目，血压作为休克的标志，同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度，经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差，对于患儿尿量的监测，应放置导尿管记录尿量。

正常小儿尿量为2~3ml/（kg·

h），如<

1ml/（kg·

h），即为少尿，提示有循环血量不足，肾脏低灌注。

中心静脉压（CVP）监测。

扩容后休克仍未纠正，或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时，应进行CVP监测。

CVP正常值为5~12cmH2O如动脉血压和CVP低，提示循环血量不足：

如血压低而CVP高于正常，提示右心功能不全或输液过量。

三、护理措施

（1）密切观察病情变化，监测生命体征

1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：

脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。

若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。

根据病情每10～20min测1次脉搏和血压。

每2～4h测肛温1次，体温低于正常者保温，高热者降温。

2）意识状态：

意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化；

反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。

此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；

幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。

医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。

3）皮肤色泽及肢端温度：

面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。

若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。

4）详细记录尿量：

尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。

（2）输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。

1）溶液选择及用量：

轻型病例输1/2张液（2：

3：

1液）每小时8～10m1/kg，休克纠正后减慢速度，以后用1/3～1/5张维持液，直到病情稳定。

重型病例采

用三批输液：

①用2：

1等张含钠液10～20m1/kg（总量不超过300m1），在30～60min内静脉推注。

对疑有血液高凝状态者，可用低分子右旋糖酐10～15m1/kg，滴速同上。

②继续输液用1/2～2/3张含钠液30～50m1/kg，于6～8h内输入。

③维持输液用1/5张含钠液50～80m1/kg，见尿后补钾，氯化钾剂量0.1g/kg.2）输液过程的护理：

应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿；

输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。

故输液过程中要注意调整速度与流量。

在判断输入量是否适当方面，主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。

若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，病儿取半坐卧位吸氧，并通知医师进一步处理。

（3）积极控制感染按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；

按时雾化排痰保持呼吸道通畅；

做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；

有创面的部位按时换药，促进愈合。

（4）心理护理关心患儿，向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。