《人身保险》案例库(答案Word格式.doc

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但从此案的情况来看，他的退保行为并没有获得其母亲的同意，那么他退保收入所得就理应时双方协商处理。

退保金的归属：

退保金由保险公司给付，退保金的归属由投保人和被保险人商议决定。

故而投保金的归属问题应该由艾永和张雪梅、艾文商议决定。

而并不是单单归于艾永所有。

启示：

这一纠纷的产生不仅仅是由于艾某夫妇解除了婚姻关系而导致的连锁反应，保险公司在这次纠纷中也负有一定的责任。

在艾永办理退保的时候，并没有获得儿子的同意，更没有获得张雪梅的同意，其实他这种解除合同的行为是无效的，这就说明保险公司在审核时并不完善，故而才导致了这样一种纠纷。

希望保险公司能加强日常管理，防范一些不必要发生的事情发生，减少客户和自身的麻烦。

案例2.

王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。

因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。

1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。

经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。

1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。

而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。

王某的受益人遂向法院提起公诉。

请结合人身保险的基本原理分析保险公司是否应承担赔偿责任？

　案例分析：

　　这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。

　　自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。

根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。

根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。

那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?

对此，《保险法》并未作出明确规定。

　　本案中，当事人双方签订的是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，这是因为：

　　我国《保险法》第30条规定：

"

对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

根据这一规定，既然《保险法》和本案中双方签订的合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。

　　根据《合同法》的相关原理来分析，合同效力的"

中止"

不同于"

终止"

，"

仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。

当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复，所有原条款包括自杀条款在内，在没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。

　　本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。

案例3.

1999年3月，姚某以自己为被保险人向某保险公司投保了“鸿寿养老保险”，保单中约定姚某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为16万元。

2000年5月，姚某与郑某结婚。

郑某为再婚并与前夫生有一子。

2001年2月，被保险人姚某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。

事故发生后，其妻郑某向保险公司报案。

保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付16万元人身保险金。

但在该笔保险金的分配上发生了争执。

姚某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。

而姚某的妻子郑某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的8万元再由其本人及其与前夫的儿子与姚某的父亲三人均分。

请结合人身保险的基本原理分析保险公司应该如何理赔

本案争议的焦点是：

因被保险人姚某死亡所给付的人身保险金是否可以作为夫妻共同财产来处理；

郑某与前夫的儿子能否作为姚某的法定继承人参与保险金的分割。

根据我国《婚姻法》第17条规定，夫妻双方在婚姻关系存续期间所得的财产，包括工资、奖金，从事经营活动的收益，知识产权的收益等，除双方另有约定外，应为夫妻双方共同共有。

同时，我国《婚姻法》第18条又规定，夫妻一方所有的婚前财产、因一方身体受到伤害获得的医疗费生活补助费等费用、遗嘱或赠与合同中指明归一方的财产等应为夫妻一方的财产，而不是夫妻共有财产。

因此在发生继承的情况下，应当先确定哪些财产是夫妻共有财产，哪些是一方财产。

在此基础上再确定各个继承人所应分取的遗产范围和各自份额。

本案中，被保险人姚某投保的人身保险合同签订于其与郑某结婚之前，应属于婚前的投保行为，保险公司按该人身保险合同所应给付的人身保险金属姚某个人所有的财产，不能作为姚某与郑某的夫妻共同共有财产。

郑某要求先分得这16万元保险金的一半的主张是不符合法律规定的。

在保险法上，基于受益权获得的人身保险金必然与被保险人或者受益人的特定身份关系直接相联。

即当被保险人死亡的情况下，由人身保险合同产生的人身保险金一般应由被保险人指定的受益人享有。

但是，如果被保险人未指定受益人的话，如何处理？

对此大部分国家是将保险金作为被保险人的遗产来处理，我国《保险法》也有如此规定，即保险金作为个人遗产，由被保险人的法定继承人继承。

因此，本案中保险公司所给付的16万元人身保险金不能作为他们夫妻共有的财产，而应当作为被保险人姚某的个人遗产，由保险公司向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。

根据我国继承法的有关规定，本案郑某与前夫的儿子是否有受益权，要看郑某与前夫的儿子与被继承人（被保险人）姚某之间是否形成了具有抚养关系的继父子关系。

本案中，由于郑某与前夫的儿子并没有与姚某共同生活，更没有接受姚某对其的教育，因此并没有形成抚养关系，从而不存在相应的继承与被继承的关系，故其不具备姚某的法定继承人的身份，无权参与保险金的分割。

案例4.

去年张先生为自己十四岁的儿子投保了学生平安险，保险金额为六千元，保险期限为一年。

当年期末考试后，其子因成绩较差而被学校做留级处理，当天返家后即遭其父的责骂和毒打`。

第二天张先生下班归家发现其子失踪，离家出走，便和亲属四处寻找，至今半年仍音信全无。

无奈之下，张先生请求人民法院宣告失踪，并持法院的失踪证明请求给付保险金。

请问孩子失踪半年能否获赔

案例分析：

一、针对在保险期内，被保险人失踪能否获赔存在以下两种观点：

1、主张拒赔，其理由如下：

①学平险的保险责任为：

被保险人在保险期限内因疾病或意外伤害事故导致的残疾或残废，而失踪不在死亡范围之内；

②《民法通则》规定法律意义上的死亡有两种：

自然死亡和宣告死亡。

前者指人的生命丧失，即人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律规定条件，由人民法院宣告的死亡，两者具有相同的法律后果；

③宣告死亡须满足以下条件：

A下落不明满四年或因意外事故下落不明满两年，由利害人申请，人民法院宣告。

由此可见，被保险人不具备宣告死亡的条件，更无法推知其已自然死亡；

④被保险人失踪后有多种结局，即使已经死亡，其死亡的性质也难以认定为意外伤害或疾病死亡，故应拒赔。

2、主张通融赔付，其理由如下：

①《保险法》及学平条款中均无失踪和宣告死亡的规定，因此《民法通则》的相关规定不适用于本案的保险领域实践；

②保险的宗旨是通过组织经济补偿，保持经济，家庭生活的安康。

被保险人失踪后，其父母饱受心理、精神上的折磨本想通过获得给付带来少许安慰，此时用法律条款严格区分有违保险宗旨；

③被保险人失踪后固然有多种结局：

生存、自杀或意外死亡，但根据《保险法》的规定，当双方出现争议时，应做出有利于被保险人和受益人的解释，因此指定被保险人意外死亡比较合适。

二、本案的焦点在于“被保险人失踪后，能否按死亡事故给付保险金？

”，保险是以盈利为目的的经济活动，不承担扮演社会慈善或救济机构角色的责任，故须依法经营。

若被保险人失踪满四年，经其父母申请由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡给付保险金。

但若给付后被保险人又重新出现，则张先生仍负有返还保险金义务。

案例结论：

因张先生所持的只是失踪证明，而保险公司只能在宣告死亡的情况下，才给付保险金，所以，保险公司不给付死亡保险金。

案例5.

2006年6月，王先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险，保费为168元，意外伤害事故保险金为10万元。

2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。

王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。

王先生过世后，其父母生活陷入困境，只得靠政府、亲戚接济度日。

同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。

泉州支公司到医院调查，发现王先生曾患过肾病。

而王先生在《投保单》“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。

保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司按照合同条款拒绝赔付。

王父不服，将泉州支公司告上法庭。

请问保险公司的拒赔理由是否成立？

【案件法律分析】

　　本案的焦点问题是救人溺水是否属于意外伤害保险中的意外事故，王先生没有告知其患有肾病是否能构成保险公司拒赔的理由，针对焦点问题，下面做一一分析。

　　一、本案溺水事故属于意外伤害保险中的意外事故

　　意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背保险人意愿的情况下，突然发生外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

意外伤害保险中意外事故的构成要件为：

一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是外来的、意外的、偶然的；

二，被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或伤残的结果；

三，意外事故与被保险人死亡或伤残之间有直接的因果关系。

应该说明的是，凡是被保险人故意行为使自己身体所受的伤害，均不属于意外伤害。

　　从意外伤害保险中的意外伤害特征来看，本案被保险人溺水身亡属于意外保险中的意外，理由如下：

第一，被保险人受到伤害的原因是溺水，即被水淹死，属于外来因素而非身体本身因素，且溺水时偶然的而非必然的；

第二，从主观上说，该事件的发生违背被保险人本人的意愿，判断意外是否违背被保险人主观意愿，关键是看受害人对结果的主观态度，对结果是发生是积极希望或放任的，则是故意，对结果是不希望或否定的，则不属于故意。

本案被保险人虽然为救人而主动跳水，将自己至于危险之中，也明知有溺水的危险，但被保险人的目的是为了救助落水之人，而不是为了将自己至于危险之中而跳水，将自己至于危险之中的目的是救人，对对溺水这一结果的发生显然是否定的，不希望的，即伤害结果违背被保险人的主观意愿；

第三，意外事故与意外伤害有直接的因果关系，本案的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的原因正是在水中因缺乏氧气而窒息死亡，溺水事故与死亡原因有直接的因果关系，符合保险法中的近因原则。

　　二、虽然投保人未如实告知，但保险公司责任不免除

　　保险合同之所以要求投保人如实告知，是因为投保人掌握着保险标的，了解保险标的的真实情况，双方信息存在不对称，加之保险合同具有幸射性，容易造成投保人“带病投保”，保险公司为决定自己是否对保险标的承保，必须对影响承保风险的因素做必要的了解，这就需要投保人如实告知，只有这样才能保证订立合同时信息对称，保证公平，避免投保人“带病投保”而发生重大误解，从而影响保险合同的效力——解除合同。

　　新《保险法》第十六条第一款规定：

“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该款明确规定了投保人的如实告知义务，第四款规定：

“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，该款规定了未如实告知的法律后果。

　　从本案来看，是否患有肾病是保险公司询问的内容，投保人患有该病却填写否，属未如实告知。

但未如实告知并不必然导致保险公司可以免责。

根据新《保险法》第十六条第二款规定：

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。

本案是意外伤害保险，承保的是除投保人身体因素以外的因素发生的事故，影响保险人承保风险的因素是投保人的职业、工种，所从事活动等影响事故发生概率的事项，疾病不影响意外事故发生的概率，且本险种不承保疾病，疾病本身不足以影响保险人是否承保或提高保险费率。

也即虽然投保人未如实告知其身体健康状况，但未告知的内容不足以影响保险人是否承保和提高保险费率，故保险公司不能免责。

　　基于上述两方面的分析，第一种观点是正确的，法院最终也按第一种意见定案。

案例6.

孟某驾驶机动车将学生常某撞伤。

经交警大队认定，孟某负全部责任。

常某住院治疗后，因孟某拒不支付医疗费，常某向法院提起诉讼，孟某赔偿医疗费、护理费等经济损失2.55万元。

因常某所在学校为其向丰县财产保险公司办理了“团体学生健康综合保险”，常某得到孟某的赔偿后，又向保险公司索赔。

保险公司认为人身保险适用损失补偿原则，肇事方既已赔偿，公司就不再负赔偿义务。

对此常某表示不能接受。

请问人身保险是否适用损失补偿原则？

保险公司是否应承担赔偿责任？

本案的焦点是人身保险合同是否适用损失补偿原则。

所谓损失补偿原则，是指被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失，被保险人不能因保险关系而获得额外利益。

定额给付原则，是指当保险合同约定的情况发生时，保险公司按合同约定的金额给付被保险人保险金。

它的特点在于：

如果合同约定的情况发生，则保险公司必须给付保险金，它只适用于人身保险合同之中。

人身保险之所以不实行损失补偿原则，其主要理由在于人和财产的区别。

人和财产最本质的区别在于人具有感觉、思维和精神，被保险人因保险事故的发生而造成的医疗、误工、营养等物质损失当然是可以计算的，但因事故而造成的生理和心理痛苦却是无法估算的。

人身保险的标的是人的生命和身体（健康和劳动能力），人身保险的目的是在被保险人的生命、身体的完整性受到侵害或损失时，对其损失以金钱方式予以弥补。

基于生命、身体的经济价值无法用金钱来衡量，人身保险合同的当事人可自由约定保险金额。

人身保险合同只有保险金额的约定,而不是保险利益的价值确定，它是当被保险人遭受人身的伤害、残疾或者死亡情况时，才由保险人按保险合同事先双方的约定给付保险金。

因此，人身保险的保障是给付性的定额保险。

人身保险合同又被称为“定额保险合同”或“定额给付性保险合同”。

既然法律规定对人身保险可以重复投保，也就意味着允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，反之亦是如此。

　　本案中，常某和保险公司之间并未约定常某如受第三人侵权而得到第三人赔偿的、保险公司可以对第三人已经赔偿的部分不支付保险金的免责条款。

因此从保险合同的文义来讲，保险公司的抗辩缺乏合同依据。

常某依据人身保险合同，根据合同的相对性向保险公司主张保险金给付责任并无不当。

因此，常某在从侵权人处获得损害赔偿后，还有权再依保险合同要求保险公司支付保险金，保险公司拒绝支付保险金有悖法律规定。

案例7.

1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。

1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。

肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。

此后，肖某一直按时交纳保险费。

1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。

保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：

身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。

肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。

肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。

对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗辩条款。

请问不可抗辩条款的具体规定，我国保险合同是否适用不可抗辩原则？

不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限（一般为两年）后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。

也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。

人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。

《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。

确切地讲，《保险法》第16条更多地体现了保护保险人的合法权益。

在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内（通常为两年）行使这项权利。

在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。

美国法律规定：

要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。

英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。

加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。

一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。

我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。

《保险法》第53条第1款规定：

“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。

”即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；

而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。

结论：

肖某之子以保险合同的订立超过了二年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。

尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。

《保险法》

第3条规定：

“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。

”那么，我国《保险法》对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：

“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。

案例8.

常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。

半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。

在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。

经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。

医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

意外伤害保险中的意外应具备什么条件？

本案中保险公司的拒赔理由是否成立？

保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前常某就已经知道手术存在着很大的风险。

排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，常某出现心跳加速、呼吸骤停是医生和常某事先都没想到的，死亡确实属于意外。

但虽然如此，常某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。

也就是说，确实手术过程中出现了意外，但并非是意外伤害。

故保险公司不给予理赔也是非常合理的。

　　对于保险公司所谓的意外伤害的构成必须具备有三个条件，否则保险公司就不会给予理赔。

条件一:

“被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”，其包括：

一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实；

二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。

条件二:

“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。

条件三:

“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。

综上所述，常某虽然投了意外险，但他的死亡却不完全符合保险公司提出的这些意外死亡条件，所以其家人得不到赔偿也就在情理之中了。

案例9.

1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。

同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。

保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。

问此案例到底该不该赔呢?

　　一、《保险法》第56条规定：

“合同规定分期支付保险费的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费”。

《保险法》第13条规定：

“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；

保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

”本案中，保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，保险双方的权利义务关系成立。

保险公司应该履行赔付责任。

尽管该寿险公司为了抢占业务，先收保费，再核保，签发保单，不符合正常的承保手续。

按照《保险法》保护被保险人利益的原则，这种不规范的展业方式的后果理应由保险公司自行承担。

　　二、换一个角度讲，投保人曾某是因意外伤害事故造成死亡，体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响，因此保险公司更应按约承担给付保险金的责任。

　　案例结论：

曾某的受益人可以得到相应的保险金。

　　案例启示：

由于保