1首诊负责制Word格式.docx

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其余相关人员站于周ffl,但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6.带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须

征得患者本人同意方可进行。

3.查房内容要求

Is科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治

疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包扌舌对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2s主治医师查房要求对新入院.危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不

清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单,分析检查结果，提岀进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提岀建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

3.分级护理制度

应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记

（特级以红三角.一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

1.特级护理

（一）适用对象:

1.病情危重随时需要进行抢救的病人;

2.各种复杂、疑难.新开展的大手术后需要重点观察的病人;

3.严重创伤、大而积烧伤和“五衰"

的病人等。

（二）护理要求:

1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

2.急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

3.严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中

的有效性；

实施护理操作安全性；

呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

4.制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严

防并发症，确保病人安全。

5.准确记录岀入量，危重病人护理记录单书写及时、准确.客

观、完整。

二、一级护理

1.重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自

理的病人;

2.生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏.呼吸.

血压。

2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

防并发症，满足病人身心需要。

5.根据病情做好护理记录。

三、二级护理

2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征

2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自

护能力和康复训练。

3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其

身心需要。

4、根据病情做好一般护理记录。

四、三级护理

各疾病康复期.生活能自理等的病人。

心需要。

导。

1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身

3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指

4、做好一般护理记录。

4.疑难病例讨论制度

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副

主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提

交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。

讨论须市科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以

组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

4、节假R或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑

难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

二、对危重患者

1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及

时讨论.确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

2s在每R下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发

现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。

3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相

应科室的全院讨论。

5、死亡病例讨论制度

一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下,入院不足24小时死亡者，也应讨论。

二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。

三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

四、发言记录应包拾主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包描对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。

死亡讨论综合意见记入病历。

6.危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

由科主任、副主任医师.护士长负责组织和指挥。

参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴.紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。

医护人员必须熟练掌握各种器械.仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给了必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包扌舌电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报,必要时组织科.院有关人员会诊救治。

5.严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。

一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时,应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

6.各种抢救器材.药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

7.及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得

家属或代理人的理解配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写岀抢救记录，总结经验，吸取教训。

7.会诊制度

对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者,应及时中请会诊。

一、科间会诊

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

一般会诊，应

邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。

二、科内会诊

由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务

人员参加。

3.院内多科会诊

由科主任提岀，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室

人员（科主任或有副高职称人员）参加。

医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

4.院外会诊

需要中请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。

对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。

五、上述各项会诊，均应由中请会诊科室主任或其指定的医务人

员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同,做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史.详细体格检查，在此基础上，明确提岀会诊意见。

中请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。

8.手术分级管理制度

为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定木制度。

一、手术分级

手术指各种开放性手术.腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:

手术。

的各种手术。

各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获

得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上者，或

获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获

得临床博士学位.从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获

得临床博士学位.从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内,

或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师，在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级

医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导

下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师，可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指

导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术

或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必

须是己获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超岀所受聘医

院的外科手术执业范围。

4.手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

手术通知单。

知单。

通知单。

主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何

级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批,获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。

在紧急抢救生命的情况下，而上级医生己经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超岀自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术.新项目、科研手术

Is一般新技术.新项目手术及重大手术、致残手术须经科内

讨论、由科主任填写“术前小结及审批表X签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143

号文《应用医疗新技术.新业务管理办法》执行。

（五）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港.澳、台护照的人员。

2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者.知名人士及各党

派负责人。

3、70岁以上的高龄病人的手术。

4、器官摘除手术。

5s可能导致毁容或致残的。

6、己经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

7s在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

8、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫

生部第42号令《医师外岀会诊管理暂行规定》执行）。

（七）外岀会诊手术木院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业

医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。

外岀手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审

批。

六、行政管理

Is各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2s在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施

行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。

3.对违反木规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任

人的责任；

对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

9.术前讨论制度

一、术前讨论由科主任或副主任医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。

二、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。

三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。

在上级医师主持下对术前准备情况.手术指征、手术方案、可能岀现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。

4.各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。

五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。

6.各级医师必须遵守.落实讨论制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录与记录本及病历中。

如术中须改变手术方式或扩大手术范必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。

7.术前谈话应有术者或木院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

10.査对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名.性别、床号、住

院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。

三查是：

摆药时查；

服药、注射.

处H前查；

服药.注射.处置后查。

十对是：

对床号、姓名、性别、年龄、药名.剂量、浓度.时间.用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量.标签、失效期和批号,

如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药品时要经过

反复核对；

静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药

物时，要注意配伍禁忌。

保证安全。

二、手术室

术前用药。

法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和

器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容.药物剂暈、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查

对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签"

一人工作

时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号.姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶号、采血R期、血液质量。

5.检验科

Is采取标本时，查对科别.床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名.化验单与标木联号.标木数量和

质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标木是否是相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

固定液。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时，查对科别.病房、姓名.年龄、片号.部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房.姓名、部位、条件、时间.角度、剂

量。

3、发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及中医针灸科

1、进行各种治疗时，查对科别、病房.姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表.体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断

针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量.质量.清洁度。

2、发器械包时，查对名称.消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质暈乙清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图.脑电图、超声波.基础代谢等）

Is检查时，查对科别、床号.姓名.性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号.临床诊断、检查结果。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定木科室工作的查对制度。

各科查对要求

附件:

医疗活动是非常严肃和严谨的行为。

自医师开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。

在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。

一、药师“四查十对”:

根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”:

查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型.规格、数量;

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

二、护士“四查八对”:

主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。

四查：

查医嘱.备药前查.备药中查.备药后查。

八对：

床号、姓名、药名、浓度.剂量、用法、有效期、时间。

三、输血“三查八对”:

主要指为患者输血时需掌握的步骤。

三查：

即查血制品的有效期.血制品的质量、输血装置是否完好；

八对：

床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果.血制品种类、剂量。

IK病历书写规范与管理制度

病历书写基木规范（2010版）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像.切片等资料的总和，包拾门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查、诊断.治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析.整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状.体征.疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中岀现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮.粘.涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签

名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅.修改并签名。

进修医务人员市医疗机构根据其胜任木专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，釆用24小时制记录。

第十条对需取得患者书而同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情

况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封而）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影