山东中小学生健康体检表.docx
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山东省体检办公室山东省学生健康体检敖据管理中心0531-55507669
附件2
市区(县/镇)
小学/中学体检编号:
山东省中小学生健康
体检表
学生姓名:
小学校名(盖章):
中学校名(盖章):
山东省体检办公室
山东省学生健康体检数据管理中心
山东省学生健康网()学校用户QQ交旅群:
477188013;体检单位QQ交流群:
306068231
填表说明
一、 填写要求
(-)《山东省中小学生健康体检表》(以下简称体检表)应使用A4纸印刷、装订(满足九年义务教育期间使用)。
(二) 体检表要按照医学文书的要求填写,使用黑色签字笔,字体清晰,不得涂改。
(三) 校方应妥善保管体检表,并将此作为学生档案的一部分,在学生转学及升学时,将
体检表转入新校.
(四) 校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密,未经学生及家长同意,不得公布.
二、 填写说明
(一) 校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号,建议使用身份证号。
(二) 对于学生的既往病史,每一位体检医师应认真询问并做好记录.
(三) 体检表按照一学年常规体检一次,视力四次进行填写.
(四) 体检表录入说明:
数值类项目按照实际体检结果进行填写;疾病类项目根据体检表
的结果填写相对应的阿拉伯数字.
(五) 各地可根据具体情况对检查项目进行适当的增补,增加项目填写在体检表“新增”
中的空栏处.
(六) 检查医师检查完毕应签写全名,以示负责.
(七) 对体检中发现阳性体征或疾病的学生,学校应以书面形式告知学生或家长,并做登记和随访.
三、微信扫描体检表首页二维码可注册查询学生健康体检信息。
学生基本信息填写
学籍号:
身份证号码:
姓名:
性别:
口女生:
月经初潮年龄:
口男生:
首次遗精年龄:
出生日期:
年月日民族:
生源:
口城市口乡村
父母姓名:
联系电话:
家庭住址:
既往重要病史及时间:
山东省体检办公室山东省学生健康体检敖据管理中心0531-55507669
山东省体检办公室山东省学生健康体检敖据管理中心0531-55507669
体检单位名称:
年级:
班级:
体检日期
形态及生理功能
医师签名
身高(cm)
体重(kg)
胸围(cm)
肺活量(ml)
收缩压
(mmHg)
舒张压(mmHg)
脉搏(次/分)
营养及身体发育情况
眼科
医师签名
一
二
三
四
右
左
右
左
右
左
右
左
裸眼视力
矫正视力
沙眼
(0=正常:
1=1期:
2=1[期:
3=111期)
结膜炎
(0=无:
1=有)
色觉
(0=正常:
1=色盲:
2=色弱)
眼病
(0=弱视:
1=斜视:
2=近视;3=远视:
4=需进一步检查)
内科
医师签名
心
(0=正常:
1=二尖瓣杂音;2=三尖瓣杂音;3=主动脉瓣杂音:
4=先天性心脏病术后:
5=心律不齐:
6=需进一步检查)
肺
(0=正常:
1=呼吸音粗:
2=干、湿罗音;3=需进一步检查)
外科
医师签名
头部
(0=正常:
1=异常:
2=需进一步检查)
颈部
(0=正常:
1=斜颈:
2=需进一步检查)
胸部
(0=正常:
1=鸡胸:
2=漏斗胸:
3=扁平胸:
4=胸廓不对称:
5=需进一步检查)
脊柱
(0=正常:
1=胸弯型:
2=双主弯型:
3=腰弯型:
4=胸腰段弯型:
5=需进一步检查)
四肢
(0=正常:
1=膝内翻:
2=膝外翻:
3=肘外翻;4=肘内翻:
5=关节畸形:
6=关节活动受限;7=步态异常;8=需进一步检查)
皮肤
0=正常:
1=湿疹:
2=白瘢风:
3=血管瘤;4=需进一步检查)
淋巴结
(0=正常:
1=颈部肿大:
2=腋下肿大:
3=其他部位肿大:
4=需进一步检查)
口腔科
医师签名
齿
乳牙(颗数)
乳龋患(d)
乳龋失(m)
乳龋补(f)
恒牙(颗数)
恒龋患(D)
恒龋失(M)
恒龋补(F)
牙周
(0=正常:
1=牙结石:
2=牙龈炎;3=牙周炎)
耳鼻喉科
医师签名
耳
(0=正常:
1胡丁盼:
2=附耳:
3=中耳炎:
4=耳前痿管:
5=需进一步检查)
鼻
(0=正常:
玲鼻炎:
2=鼻窦炎;3=鼻中隔偏曲:
4=鼻
息肉:
5=需进一步检查)
扁桃体
(0=正常:
1=1度肿大:
2=II度肿大3=111度肿大:
4=扁桃体切除术后:
5=需进一步检查)
实验室检查
结核菌素
血型
胆红素
血常规
谷丙转氨酶
新增体检项目检查
体检结论
主检医师签字
签字日期