山东中小学生健康体检表Word下载.docx

山东中小学生健康体检表Word下载.docx

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（二） 体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。

（三） 校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将

体检表转入新校.

（四） 校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布.

二、 填写说明

（一） 校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号，建议使用身份证号。

（二） 对于学生的既往病史，每一位体检医师应认真询问并做好记录.

（三） 体检表按照一学年常规体检一次，视力四次进行填写.

（四） 体检表录入说明：

数值类项目按照实际体检结果进行填写；

疾病类项目根据体检表

的结果填写相对应的阿拉伯数字.

（五） 各地可根据具体情况对检查项目进行适当的增补，增加项目填写在体检表“新增”

中的空栏处.

（六） 检查医师检查完毕应签写全名，以示负责.

（七） 对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生或家长，并做登记和随访.

三、微信扫描体检表首页二维码可注册查询学生健康体检信息。

学生基本信息填写

学籍号：

身份证号码：

姓名：

性别：

口女生：

月经初潮年龄：

口男生：

首次遗精年龄：

出生日期：

年月日民族：

生源：

口城市口乡村

父母姓名：

联系电话：

家庭住址：

既往重要病史及时间：

体检单位名称：

年级：

班级：

体检日期

形态及生理功能

医师签名

身高（cm）

体重（kg）

胸围（cm）

肺活量（ml）

收缩压

（mmHg）

舒张压（mmHg）

脉搏（次/分）

营养及身体发育情况

眼科

一

二

三

四

右

左

裸眼视力

矫正视力

沙眼

（0=正常：

1=1期：

2=1［期：

3=111期）

结膜炎

（0=无：

1=有）

色觉

（0=正常：

1=色盲：

2=色弱）

眼病

（0=弱视：

1=斜视：

2=近视；

3=远视：

4=需进一步检查）

内科

心

（0=正常：

1=二尖瓣杂音；

2=三尖瓣杂音；

3=主动脉瓣杂音：

4=先天性心脏病术后：

5=心律不齐：

6=需进一步检查）

肺

1=呼吸音粗：

2=干、湿罗音；

3=需进一步检查）

外科

头部

1=异常：

2=需进一步检查）

颈部

1=斜颈：

胸部

1=鸡胸：

2=漏斗胸：

3=扁平胸：

4=胸廓不对称：

5=需进一步检查）

脊柱

1=胸弯型：

2=双主弯型：

3=腰弯型：

4=胸腰段弯型：

四肢

1=膝内翻：

2=膝外翻：

3=肘外翻；

4=肘内翻：

5=关节畸形：

6=关节活动受限；

7=步态异常；

8=需进一步检查）

皮肤

0=正常：

1=湿疹：

2=白瘢风：

3=血管瘤；

4=需进一步检查）

淋巴结

1=颈部肿大：

2=腋下肿大：

3=其他部位肿大：

4=需进一步检查）

口腔科

齿

乳牙（颗数）

乳龋患（d）

乳龋失（m）

乳龋补（f）

恒牙（颗数）

恒龋患（D）

恒龋失（M）

恒龋补（F）

牙周

1=牙结石：

2=牙龈炎；

3=牙周炎）

耳鼻喉科

耳

1胡丁盼：

2=附耳：

3=中耳炎：

4=耳前痿管：

鼻

玲鼻炎：

2=鼻窦炎；

3=鼻中隔偏曲：

4=鼻

息肉：

扁桃体

1=1度肿大：

2=II度肿大3=111度肿大：

4=扁桃体切除术后：

实验室检查

结核菌素

血型

胆红素

血常规

谷丙转氨酶

新增体检项目检查

体检结论

主检医师签字

签字日期