重点部门医院感染预防与控制制Word文件下载.docx

重点部门医院感染预防与控制制Word文件下载.docx

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十一、门诊化验室的管理

l、室内除了保持干燥整洁外，每日工作前要常规进行空气消毒，工作台面应按常规高效消毒剂擦拭。

2、门诊化验室的工作人员，工作服、帽子、口罩必须穿、戴整齐。

为了防止血、尿、便标本污染自身，应配带一次性手套。

3、必须使用有卫生许可证的一次性采血针，采血针的外包装必须随用随打。

急诊科的医院感染管理制度

一、急诊科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。

二、医院应当加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专（兼）职人员负责本科室医疗质量和安全管理。

三、急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。

儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

四、急诊科应当设医疗区和支持区。

医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件应当设急诊手术室和急诊重症监护室；

支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

五、急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。

抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。

六、急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。

七、急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。

麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。

八、各诊疗区域应配备有效、便捷的手卫生设施；

洗手池、非接触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手物品。

九、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

十、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

十一、工作人员应遵循以下原则：

1、应衣帽整齐，不戴饰物。

2、应定期体检，并进行必要的预防接种。

3、应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护装备。

4、患有感染性疾病（如皮肤感染、呼吸道感染和腹泻等）者应停止工作。

十二、急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。

十三、医院及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

普通病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的规章制度。

二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；

地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；

禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。

医用垃圾与生活垃圾应分开装运；

感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

感染性疾病科病房的医院感染管理制度

感染性疾病科病房的医院感染管理在普通病房的医院感染管理的基础上还应达到以下要求：

一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。

应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。

二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；

应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；

应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；

各病室应有流动水洗手设施。

三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥l.lm;

严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。

四、严格执行各病种消毒隔离制度。

医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；

教育病人食品、物品不混用，不互串病房；

病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；

病人出院后严格终末消毒。

五、空气、物体表面及地面应常规消毒，应遵照《医疗机构消毒技术规范》相关要求实施清洁消毒。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；

固体污物应进行无害化处理或焚烧。

七、原则上不得探视和陪护；

确需探访的，根据疾病传播途径，进行隔离防护，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

治疗室的医院感染管理制度

一、治疗室医院感染管理的基本要求

1、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院交叉感染的重要环节。

2、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必须符合消毒、灭菌原则。

在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

3、治疗室的专职人员既要负责治疗室的日常工作，又是医院感染的监控及预防措施的实施者。

二、环境要求

l、室内应设有完备的洗手设施，医务人员应遵从卫生部《医务人员手卫生规范》，进行手卫生。

2、室内应装有紫外线灯，便于进行空气消毒。

照射时室内应无人，关闭门窗，30-60分钟，每次照射后应有记录。

3、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品应根据其无菌程度，划分为相对无菌区、清洁区、污染区等，按不同分区分别放置。

4、控制人员流动，无关人员不得进入治疗室。

还要减少不必要的治疗室内操作。

5、凡进入治疗室的工作人员要衣帽整洁、戴好帽子、口罩。

病人或病人家属不得入内。

6、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

三、治疗室物品酌管理

l、专职人员取回无菌物品后首先应看无菌包是否具有物品名称、包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期等标贴在封口处。

2、专职人员要每日检查无菌包的灭菌日期及外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

3、一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。

4、要求治疗室专职人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质、应用范围、使用方法等，以便于正确使用消毒剂达到预期效果。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，必须立即使用，现用现开，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，摆放消毒过的物品；

下层为污染区，放置用过的物品和污物；

进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、诊疗室的物品的消毒、灭菌要求应严格遵从《医疗机构消毒技术规范》相关标准。

四、治疗室遵循以上医院感染管理制度外，还应遵循本篇第六章“处置室的医院感染管理制度”中的相关要求。

处置室的医院感染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；

设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时|间，超过2小时后不得使用；

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，立即使用，现用现开，提倡使用小包装。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；

感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，集中回收处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

换药室的医院感染管理制度

一、人员管理

l、在换药室工作的人员应相对固定，无菌物品相消毒药械应有专人负责管理，凡在换药室工作的人员均应定期接受预防和控制医院感染的基础知识和基本技能的培训。

2、应定期给医务人员进行健康体检，医务人员被带病毒的病人血液污染时要及时处理，尽量避免医务人员被病人血液污染。

3、换药室的工作人员必须严格遵守进行手卫生的原则和洗手方法。

4、换药操作中严格遵循无菌操作规程。

换药开始前，操作者必须洗手，戴口罩、帽子。

遇特殊感染的伤口还应穿隔离衣、戴无菌手套。

二、环境管理

1、每日开始工作前与工作结束后应开窗通风换气。

2、工作台面、地面应进行湿式擦拭，每日定时用紫外线灯进行空气消毒。

三、物品的管理

1、无菌包和灭菌容器外均要求有消毒、灭菌日期标志，使用无菌物品前应认真检查核对包外的消毒、灭菌日期是否在有效期内；

封包胶带是否均匀变色；

包内指示卡是否达到变色的要求。

2、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

3、取无菌物品时，必须持无菌持物钳（镊），无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药或消毒皮肤，干缸保存应4小时一换。

4、换药所用溶液（如生理盐水等），应现用现开瓶，开瓶后注明开瓶时间，使用时限不超过24小时。

5、物品的消毒、灭菌要求应严格遵从《医疗机构消毒技术规范》相关标准。

四、治疗室遵循以上医院感染管理制度外，还应遵循本篇第六章“处置室的医院感染管理制度”中的相关要求

产房的医院感染管理制度

一、建筑布局

l、应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。

2、分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。

3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。

二、人员管理

l、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。

2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合证及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。

有条件应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

3、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

4、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

5、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。

三、环境管理

l、每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

2、物表、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。

四、物品管理

l、产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。

不应在产房内和走廊上清点脏污织物。

2、接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。

3、脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。

4、备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。

5、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

五、隔离措施

对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。

医护人员采取相应隔离措施，所有物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。

用后的一次性物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

新生儿病室的医院感染管理制度

一、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

二、新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。

三、新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。

四、配奶间环境设施应当符合国家相关规定。

配奶|间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。

五、床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3m，床间距不小于1m。

有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于l2m2.。

六、新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

七、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。

八、新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。

有条件可使用空气净化设施、设备。

九、应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

十、医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。

诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。

接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

十一、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

l、手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

2、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

3、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

4、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。

同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。

5、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。

如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

6、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；

奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；

盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；

保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

7、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每曰至少更换一次，污染后及时更换。

患儿出院后床单元要进行终末消毒。

十二、新生儿病室按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测。

针对监测结果，应当进行分析并进行整改。

存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。

十三、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

十四、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染。

十五、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

十六、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

十七、新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

十八、新生儿病室医护人员在进行诊疗、护理过程中应当严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。

十九、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

二十、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。

所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

二十一、新生儿病室应当建立质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。

二十二、新生儿病室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。

二十三、新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

重症医学科的医院感染管理制度

一、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。

二、重症医学科应当建立健全各项规章制度，包括医院感染管理的规章制度和预防控制措施；

岗位职责和相关技术规范；

操作规程等，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

三、重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。

其中医师人数与床位数之比应为0.8:

1以上，护士人数与床位数之比应为3:

1以上；

可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件还可配备相关的设备技术与维修人员。

四、重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科等。

五、重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之问的干扰和控制医院感染。

六、重症医学科应具各良好的通风、采光条件。

医疗区域内的温度应维持在（24±

1.5）℃左右。

具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床l套，开放式病床至少每2床1套。

七、重症医学科每床使用面积不少于l5m2，床间距大于1m；

每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18m2用于收治隔离病人。

八、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件可设置不同的进出通道。

九、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

十、重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。

严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。

十一、重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；

确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

十二、所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。

有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。

十三、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；

多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。

护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。

十四、墙面和门窗定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。

有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

十五、听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

十六、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

十七、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。

呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

十八、呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收处理。

若被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。

十九、对卫生间、污物处理间、洗手池等台面应使用消毒剂进行清洁消毒，每日至少1次。

有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

二十、应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

二十一、当重症医学科患者多重耐药菌感染时，应严格隔离防护措施，做好手卫生，按照卫生部《医院隔离技术规范》及本书第十篇《多重耐药菌的医院感染管理》中的相关要求进行消毒隔离。

二十二、医疗废物的处置应当遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

血液净化室的医院感染管理制度

一、血液净化室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

二、从事血液透析工作的人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规范。

三、血液净化室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

四、血液净化室应当分为辅助区域和工作区域。

辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。

工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。

五、血液净化室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

六、血