主管护师外科护理学讲义1801Word下载.docx

主管护师外科护理学讲义1801Word下载.docx

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（1）主要——腹腔内出血。

　　面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，血压不稳定，甚至休克。

（2）腹痛呈持续性，不很剧烈。

　　腹膜刺激征——不严重。

　　但肝破裂伴有肝内、外胆管断裂，或胰腺损伤伴有胰管断裂时——胆汁或胰液溢入腹腔——明显腹痛和腹膜刺激征。

　　肾脏损伤——血尿。

　　2.空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）

　　主要表现——弥漫性腹膜炎——腹膜刺激征最为突出。

　　A.上消化道破裂——胃液、胆汁或胰液的强烈刺激，立即引起典型的腹膜炎体征。

　　B.下消化道破裂——腹膜炎体征出现较晚，程度较轻，但造成的细菌污染远较上消化道破裂时严重。

气腹征。

随后出现肠麻痹、腹胀或感染性休克。

消化道症状（恶心、呕吐、呕血或便血等）。

全身性感染症状。

　　（四）辅助检查

　　1.实验室检查

（1）实质——红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降。

（2）空腔——白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升。

　　血、尿淀粉酶值升高——胰腺或胃肠道损伤。

　　血尿——泌尿系统损伤。

　　2.影像学检查

（1）B超：

若发现腹腔内积液和积气——空腔脏器破裂或穿孔。

（2）CT——实质性脏器。

　　（3）X线：

气胸、腹腔游离气体、腹腔内积液。

　　3.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术

　　阳性率90%。

　　A.不凝固血液——实质性脏器或大血管破裂所致内出血。

　　B.胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液——不同脏器。

　　C.淀粉酶含量增高——胰腺或十二指肠损伤。

　　（五）治疗原则

　　首先处理：

威胁生命的因素。

　　如：

窒息、开放性气胸或张力性气胸、明显的外出血等，包括心肺复苏、止血、输液抗休克等。

　　【强调！

】若有内脏脱出——怎么办？

　　禁止！

——强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染。

　　用消毒碗覆盖脱出物——包扎伤口后迅速转送。

回纳应在手术室麻醉后进行。

　　1.非手术——轻度的单纯性实质性脏器损伤。

　　①不随便搬动伤者——以免加重伤情；

　　②不注射镇痛药——避免掩盖病情；

　　③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时——胃肠减压；

　　④积极补充血容量，防治休克；

　　⑤广谱抗生素。

　　记忆——不吃不动不止痛！

　　2.手术探查适应症：

【好理解，不用背】

　　①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；

　　②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；

　　③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升者；

　　④红细胞计数进行性下降者；

　　⑤血压由稳定转为不稳定，甚至下降者；

　　⑥胃肠道出血不易控制者；

　　⑦经积极抗休克治疗，情况不见好转反而继续恶化者。

　　（六）护理措施——只强调：

非手术治疗及术前护理

病情观察

间隔时间/次

注意点

脉率、呼吸和血压

15～30分钟

腹部体征

30分钟

腹膜刺激征程度和范围的改变

血常规

30～60分钟

①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降

②白细胞数是否上升

诊断性腹腔穿刺术或灌洗术

必要时可重复进行

第二节　常见的实质性脏器损伤

　　肝、脾破裂

　　脾破裂——最常见。

　　右肝破裂较多见。

　　一、临床表现与诊断

　　主要表现——腹腔内出血和出血性休克。

　　肝破裂后——

　　A.可能有胆汁进入腹腔——腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。

　　B.血液有时通过胆管进入十二指肠——黑便或呕血。

　　B超——诊断肝、脾破裂的首选方法。

　　二、治疗原则

　　1.脾破裂

（1）无休克或容易纠正的一过性休克，损伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者——严密观察——非手术治疗。

（2）发现继续出血或有其他脏器损伤——紧急手术。

　　2.肝破裂——手术为主。

　　手术治疗和非手术治疗的指征与脾破裂相似。

　　原则——彻底清创、止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

第三节　常见空腔脏器损伤

　　十二指肠损伤

　　1.球部

　　2.降部

　　3.横部

　　4.升部

　　多发生于二、三部。

（1）如发生在腹腔内部分——因胰液和胆汁流入腹腔，腹膜炎症状和体征明显——早期发现不难。

（2）发生在腹膜后，早期症状和体征不明显。

　　逐渐出现持续且进行性的右上腹和腰背部疼痛，但并无腹膜刺激征；

部分可有血性呕吐物；

血清淀粉酶升高。

　　直肠指检——骶前扪及捻发音——气体已达到盆腔腹膜后组织。

　　早期腹部X线平片——腰大肌轮廓模糊，膈下游离气体，有时见腹膜后有气泡。

　　两大关键——全身抗休克+及时剖腹探查处理。

　　术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。

　　腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物，以减少术后并发症。

　　【自己做题】

　　1.何种腹腔内脏损伤时腹膜刺激征不明显

　　A.肝破裂

　　B.脾破裂

　　C.胰破裂

　　D.肠穿孔

　　E.胃穿孔

『正确答案』B

『答案解析』脾破裂损伤时腹膜刺激征不明显。

　　2.诊断腹腔内实质性脏器破裂的主要依据是

　　A.腹肌紧张

　　B.腹式呼吸消失

　　C.X线示结肠充气影

　　D.腹腔穿刺抽出不凝血

　　E.腹腔B超示腹腔积液

『正确答案』D

『答案解析』腹腔内实质性脏器破裂的主要依据是腹腔穿刺抽出不凝血。

　　3.开放性腹部损伤有肠管脱出时，原则上应

　　A.立即向腹腔还纳

　　B.及早行清创术

　　C.止痛处理

　　D.抗感染

　　E.暂不向腹腔回纳

『正确答案』E

『答案解析』开放性腹部损伤有肠管脱出时，不向腹腔回纳。

　　4.男性，46岁，腹部被自行车车把撞击2小时后出现面色苍白，脉搏120次/分，血压70/50mmHg，全腹腹膜刺激征（＋），腹腔穿刺抽出不凝血液，诊断可能是

　　A.胃穿孔　　　B.腹壁血肿

　　C.肝脾破裂　　D.结肠破裂

　　E.急性胰腺炎

『正确答案』C

『答案解析』由临床表现及检查结果可知诊断是肝脾破裂。

　　5.在护理严重腹部损伤时，关于患者体位活动哪项不对

　　A.绝对卧床休息

　　B.不得随意搬运

　　C.情况允许可半卧位

　　D.不允许下床活动

　　E.如需X线检查要有家属陪同前往

『答案解析』不吃不动不止痛。

　　6.腹部空腔脏器中最容易损伤的是

　　A.胃

　　B.胆囊

　　C.小肠

　　D.结肠

　　E.直肠

『答案解析』腹部空腔脏器中最容易损伤的是小肠。

　　7.空腔脏器破裂主要临床表现是

　　A.急性内出血

　　B.急性腹膜炎

　　C.急性梗阻

　　D.创伤性休克

　　E.感染中毒休克

『答案解析』急性腹膜炎是空腔脏器破裂主要临床表现。

　　8.男性，23岁，腹部外伤后2小时，上腹部痛，恶心，未吐。

查体：

面色苍白，心率104次/分，血压90/70mmHg。

上腹压痛，肌紧张，以右上腹显著，肠鸣音弱，移动性浊音（＋），血红蛋白110g/L，白细胞12×

109/L，中性粒细胞80%，比较简便有效的诊断措施是

　　A.X线腹部平片　　　B.血淀粉酶

　　C.腹部B超　　　　　D.选择性腹腔动脉造影

　　E.诊断性腹腔穿刺

『答案解析』诊断性腹腔穿刺是比较简便有效的诊断措施。

　　9.受伤当时无明显症状，几天后突然出现急性大出血的内脏损伤是

　　A.肝脾破裂

　　B.小肠穿孔

　　C.大肠破裂

　　D.十二指肠破裂

　　E.胆囊穿孔

『正确答案』A

『答案解析』延迟性破裂。

　　10.患者男性，42岁，5天前被汽车撞伤左上腹，当时腹痛伴局部压痛。

今日上厕所时突然昏倒，面色苍白，脉细速。

最可能是

　　C.胆囊穿孔

　　D.肾破裂

　　E.肠穿孔

『答案解析』肝脾破裂容易出现延迟性破裂。

　　11.患者男，55岁。

车祸致右上腹损伤2小时，面色苍白，四肢湿冷，腹痛，腹膜刺激征明显，脉搏120次/分，血压70/50mmHg，该患者出现腹膜刺激征的原因最可能是

　　A.血液刺激

　　B.胃酸刺激

　　C.胰液刺激

　　D.尿液刺激

　　E.胆汁刺激

『答案解析』胆汁刺激会出现腹膜刺激征。

　　B型题

　　A.黄色、浑浊、无臭味，可有食物残渣

　　B.不凝血液

　　C.稀脓性略带臭味

　　D.血性脓液，臭味明显

　　E.血性，胰淀粉酶含量高

　　12.胃十二指肠穿孔的腹穿液

『答案解析』胃十二指肠穿孔的腹穿液呈黄色、浑浊、无臭味，可有食物残渣。

　　13.实质性脏器破裂的腹穿液

『答案解析』实质性脏器破裂的腹穿液是不凝血液。

　　前后回顾

　　A.局限性腹壁痛、肿痛和压痛、皮下瘀斑

　　B.休克、明显腹胀和移动性浊音

　　C.有胃肠道症状，稍后出现全身性感染，明显腹膜炎体征

　　D.出血性表现和腹膜炎表现明显存在

　　E.脏器损伤患者血压偏低，经一般处理仍迅速发生休克

　　14.腹内实质脏器破裂

『答案解析』腹内实质脏器破裂一般会出现脏器损伤患者血压偏低，经一般处理仍迅速发生休克。

　　15.单纯腹壁损伤

『答案解析』单纯腹壁损伤会出现局限性腹壁痛、肿痛和压痛、皮下瘀斑。

　　16.空腔脏器破裂

『答案解析』空腔脏器破裂一般容易发生腹膜炎，会出现腹膜炎症状。

　　第十九章　胃、十二指肠疾病