临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度Word文件下载.docx

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一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

第四章发血

第十七条、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

第十八条、血液发放时必须附相容性检测记录。

第十九条、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

第二十条、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

第二十一条、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°

C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第二十二条、血液发出后不得退回。

第五章交叉配血

第二十三条、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

第二十四条、输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

第二十五条、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。

第二十六条、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

第二十七条、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；

第六章血液入库、核对、贮存

第二十八条、全血、血液成分入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

第二十九条、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

第三十条、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

第三十一条、保存温度和保存期如下：

1.浓缩红细胞（CRC）4±

2°

CACD：

21天

CPD：

28天

CPDA：

35天

2.少白细胞红细胞（LPRC）4±

C与受血者ABO血型相同

3.红细胞悬液（CRC3）4±

C（同CRC）

4洗涤红细胞（WBC）4±

C24小时内输注

5.冰冻红细胞（FTRC）4±

C解冻后24小时内输注

6.手工分离浓缩血小板（PC－1）22±

C24小时（普通袋）或5

（轻振荡）天（专用袋制备）

7.机器单采浓缩血小板（同PC－2）（同PC－1）（同PC－1）

8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）22±

9.新鲜液体血浆（FLP）4±

10.新鲜冰冻血浆（FFP）－20°

C以下一年

11.普通冰冻血浆（FP）－20°

C以下四年

12.冷沉淀（Cryo）－20°

13.全血4±

14.其他制剂按相应规定执行

当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。

第三十二条贮血冰箱内严禁存放其他物品；

每周消毒一次；

冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落<

8CFU/10分钟或<

200CFU/M3合格

第七章输血过程管理

第三十三条、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

第三十四条、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

并将输血全过程的信息及时记录于病历中

第三十五条、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

血液成分

开始

结束

全血/红细胞

离开冰箱后30分钟以内

4小时以内

血小板制品、冷沉淀

立即

20分钟以内

新鲜冰冻血浆

30分钟以内

第三十六条、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

血液内不能加入其他药物。

如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

第三十七条、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第三十八条、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5..如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6..尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

第三十九条、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。

第四十条、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。

第四十一条、输血后献血员和受血者标本至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

临床用血管理制度

1、本院设立临床用血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血，科学用血的教育和培训。

2、我院输血科在院临床用血管理委员会领导下，负责我院临床用血的计划申报，储存血液，协助对临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研

3、输血科负责血液接收、登记、储存、发放工作

4、各临床科室应按照科学、合理的输血原则制定用血计划，严格掌握输血适应症，避免血液资源的浪费和杜绝不必要的输血。

5、决定输血前，经治医师应履行告知义务，征得患者或家属的同意后，在输血治疗同意书上签字。

临床医师应对准备输血的患者进行感染筛查。

择期手术用血于术前1-2天、治疗用血于用血前1天将申请单和血样送至输血科

6、凡稀有血型（RhD阴性）、不规则抗体阳性或特殊治疗输血应于3天前向输血科提出申请、预约

7、输血科应认真执行核对制度，严格遵守操作规程

8、取回的血液应尽快输用，各科室不得自行储血

9、当患者出现输血不良反应时，医务人员应严格执行“临床输血反应及输血后感染登记报告制度”，并按照输血反应及输血后感染处理办法对患者进行诊治

10、输血完毕，血袋至少保存一天

11、血液发出后不得退回

紧急抢救配合性输血管理制度

紧急抢救配合性输血管理制度是为了在紧急情况下，及时抢救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度。

1.在紧急抢救时，对于反复输血或者有孕产史的患者暂不进行不规则抗体筛检，直接进行凝聚胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，电话征求科室主任同意并在输血记录单上明确注明“暂未进行不规则抗体筛检”，告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中。

血液发出后需要用同一标本及时进行不规则抗体筛检，以防患者再次用血。

2.紧急抢救而患者血型正反定型不相符时，电话征求科室主任同意，根据情况选择O型悬浮红细胞或洗涤红细胞直接发放。

告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中。

同时记录在科室专用的正反定型不符登记本，进一步检测血型。

3.紧急抢救而患者为RhD阴性时，进行不规则抗体筛检，结果阴性者经主管院长、医务处同意、备案，告知主管医生和患者家属谈话，抢救结束后记录于病例中，交叉配血RhD阳性血液发放。

4.主管院长、医务处、医院临床用血管理委员会定期对紧急抢救输血记录进行监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，督促输血科不断改进和完善。

紧急用血预案及具体的保障措施

1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡下，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系铜陵市血液中心调配血液。

2、ABO血型系统缺血时，按照我院血液库存预警管理的规定，临床科室主任审批签字后报输血科，由输血科主任审批使用预警储备，然后由输血科报医务处备案。

3、疑难配血时，迅速召集科室相关人员，进行血型确诊，或者临床急抽配血标本送铜陵市血液中心配血，同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，同时术中采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以保证手术的顺利进行，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。

4、Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系铜陵市血液中心。

⑴铜陵市血液中心库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。

⑵铜陵市血液中心库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。

输血科向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生。

A.由于患者有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀。

B.患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。

此时须采取以下措施：

①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：

第一，不会出现溶血性输血反应；

第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；

第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；

第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可

②临床科室主任和输血科主任签字认可

③医务处报批

5、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施

6、关键设备故障的应急措施：

①冰箱自动温控系统报警后，值班人员要报告科主任

②立即将故障冰箱内的血液制品转入备用冰箱，并记录

控制输血严重危害（SHOT）的方案

1、常见的输血危害包括输血反应（溶血反应、发热反应、细菌污染、过敏反应）和输错血（将错误的血液制品输给不恰当的受血者）。

其他输血危害包括移植物抗宿主病（TA-GVHD）、输血后紫癜（PTP）、输血相关急性肺损伤（TRALL）、含铁血黄素沉着症、循环超负荷、血栓性静脉炎、空气栓塞、免疫性出血倾向、输血相关免疫抑制（TRIM）、枸橼酸中毒反应、非免疫性溶血反应、电解质紊乱、肺微血管栓塞等。

2、主要不良反应症状及临床处理：

（1）发热反应：

一般在输血过程中或输血后1-2h出现体温升高1-2℃，可有寒战，一般为致热原或白细胞引起的同种免疫反应，也应除外细菌污染或溶血所致，应立即中止输血，对症处理。

（2）过敏反应：

以荨麻疹、眼面部血管性水肿为特征，严重者出现会厌水肿、支气管痉挛和过敏性休克，轻症可放慢滴速经抗过敏等对症处理后好转，重症者除立即中止输血外，应给予肾上腺素及肾上腺皮质激素或升压药，有会厌水肿者，应作气管切开以防窒息。

（3）溶血反应：

最严重的是急性血管内溶血，一般发生于ABO血型不合的输血者，多在输血开始10-30分钟出现寒战、发热、心悸、头胀、面红、腰背痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。

血浆游离血红蛋白增高，出现血红蛋白尿。

可引起休克和急性肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血（DIC），应立即中止输血，给予输液、纠正酸中毒、升压药物抗休克治疗等。

迟发型溶血反应常发生在有输血史者或经产妇输血后一天或数天发生，偶尔数周后发生溶血反应。

一般症状同血管内溶血，表现为黄疸、发热、贫血、网织红细胞增加等，血红蛋白血症或血红蛋白尿少见。

（4）细菌污染性输血反应一般情况以高热、休克、皮肤充血为主要特征：

当发现急性输血不良反应后（不包括风疹和循环超负荷）时：

应立即停止输血，保持静脉通路，同时观察剩余血外观；

对侧肢体采病人血（血常规管和肝素抗凝管）及血袋中剩余血（最好和血袋一起）,送血库检测分析；

留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；

进行再次核对，确保输血无误。

抢救后填写专用的《铜陵市人民医院患者输血不良反应回报单》，一式两份，一份送血库，一份科室留底，各科护士长将结果回报护理部。

　输血科收到输血反应的报告后，应立即做以下检查：

复核用血申请单、患者血标本标签、血袋标签、交叉配血记录，确认是否将患者血标本或血袋弄错；

立即离心观察受血后血样血浆颜色；

复核患者ABO和RhD血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；

复核供者ABO和RhD血型（输血前留置样本，血袋中剩余血）；

患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验。

若疑为溶血性输血反应，应加做以下试验：

a）立即离心观察受血后血样血浆颜色。

b）输血前后患者标本直接抗球蛋白试验，抗体筛选及鉴定。

c）其他辅助检查：

血常规检测，输血反应后第一次尿液常规和尿血红蛋白，血浆游离血红蛋白含量，血清结合珠蛋白浓度检测，必要时进行反应后5-7小时血清胆红素含量检测。

尿血红蛋白、血浆游离血红蛋白、血清胆红素含量升高，血清结合珠蛋白含量降低均提示溶血反应。

为排除细菌污染所致输血反应，应加做以下试验：

患者输血后血标本和血袋剩余血涂片检查和细菌培养（分别4℃、22℃、37℃作需氧菌和厌氧菌培养）；

热原检查：

医院药检室检查。

3、输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

4、当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

5、医务处会同输血科对输血不良反应进行及时评价，并将结果反馈给临床，对临床严重输血危害患者进行跟踪调查。

临床科室和医师临床用血评价及公示制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度：

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条明确提出：

医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价和公示制度。

医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；

《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存

（一）、用血合理性的评价：

主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。

输血适应证应符合《临床输血技术规范》的要求

（二）、输血后疗效的评价：

主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。

如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行

二、临床用血公示制度：

定期进行临床用血专项检查，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血

（一）、检查人员：

由医务科组织成立临床用血专项检查小组

（二）、检查方法：

每季度检查一次，抽取输血病历至少30份

（三）、检查内容包括以下几方面：

1、《临床输血申请单》的填写是否规范

2、输血前是否有免疫学检查

3、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》

4、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征

5、大量用血是否有审批

6、是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况

临床用血前评估及用血后效果评价制度

第一条、本制度所指输血指输注各种血液成分。

包括红细胞、血浆、冷沉淀血小板等

第二条、本制度不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

医师在对上述五种不列入评估的类型进行输血时，应在“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）中相应选项处注明

第三条、除了上述情况外，其他住院患者临床用血和择期手术患者术中用血必须遵照本制度执行

第四条、输血前评估：

（一）医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名

（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中

第五条、手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后八小时之内必须由临床医师给患者开急复查血常规医嘱并切实落实到位

第六条、输血后评价：

（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（手术科室）”（附表1）和/或“铜陵市人民医院运行住院病例输血前评估和输血后评价表（非手术科室）”（附表2）填写结果、签名。

输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失

（二）质控科和输血科每个月按照“铜陵市人民医院运行住院病历输血病例检查表（手术科室）”（附表3）和“铜陵市人民医院运行住院病历输血病例检查表（非手术科室）”（附表4）抽查至少20%的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量简报的一部份内容。

并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。

对出现较突出质量问题的相关医务人员进行《输血技术规范》和《临床用血管理办法》的学习、培训

（三）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送质控科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”

（四）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量简报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实。

以确保临床用血质量不断提高

临床用血申请分级管理制度

1、临床科室和医师，应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将输血申请单送交输血科实验室。

输血申请单由经治医师开具或填写，按用血申请权限审签。

输血申请单和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明

2、临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液，避免不合理使用

3、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有主治医师任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血

以上规定不适用于急救用血

4、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班主治医师以上人员审签；

用血量超过800ml以上的，由科室值班领导审签

5、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日下午16:

30前完成各级审批后送到输血科实验室，以便于输血科及时预约血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要

铜陵市人