急性胰腺炎中医诊疗规范共识意见Word格式文档下载.docx

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共识条文

一、中医病名

1、[微软用户1]AP临床表现以腹痛为主者中医病名为“腹痛”.

急性胰腺炎临床以腹痛、以上腹部多见，2006年中医消化病诊疗指南[8]将本病划归中医“腹痛”、“结胸病”、“胰瘅”等畴。

太福等[10]认为根据本病的病因及临床特点，急性胰腺炎与中医的“腹痛”对应最恰当。

2、[微软用户2]根据AP多呈持续性、刀割样上腹部、剑突下（心下）疼痛为主要临床表现的特点，归属中医学“胃心痛”、“脾心痛”、“厥心痛”畴。

苗苗[2]全[11]等许多医家认为文献中对“胃心痛”、“脾心痛”、“厥心痛”证候的描述与急性胰腺炎的临床表现较符合。

《杂病源流犀烛·

心病源流》：

“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。

”从文献中对胃心痛症状的描述看与急性胰腺炎的临床表现还是较符合的。

《经·

厥病篇》载：

“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。

《三因极一病证方论》卷九：

“脾心痛者，如针椎刺其心腹，蕴蕴然气满。

”“胃心痛”、“脾心痛”都属于“厥心痛”之一，但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”，似与急性胰腺炎常出现上腹部的剧烈疼痛更为吻合。

3、[微软用户3]“结胸病”、“厥脱”可适用于SAP的中医病名。

2006年中医消化病诊疗指南[8]将本病划归中医“腹痛”、“结胸病”、“胰瘅”等畴。

许多医家[2][10]为在本病演变过程中出现的“心腹胀满硬痛而手不可近”，“心下痛，按之石硬”以及冷汗淋漓、脉微肢厥等病象，又与中医之“结胸”、“厥脱”等病证相似。

朱生樑[12]根据重症胰腺炎的临床表现多为腹痛、呕吐、便结、黄疸等症状，归属于中医“结胸”、“厥脱”、“阳明腑实证”等畴。

4、[微软用户4]AP属于中医的“胰瘅”畴。

史萍慧[13]认为AP中医应以“胰瘅”命名，按“腹痛”辨证论治。

但古代没有胰腺这一名称，现代论述也比较少。

5、[微软用户5]AP属于中医的“胁痛”、“膈痛”畴。

尚文[14]认为AP属中医学“腹痛”、“胰瘅”、“胁痛”等畴。

6、[微软用户6]AP属于中医的“阳明腑实证”畴。

乃强等[15]认为AP的症状可归属于中医学“结胸”、“阳明腑实证”等畴，属里实热证，表现为痞、满、燥、实等证候。

管文东等[16]认为SAP可归属于中医学“胰瘅”、“结胸”、“阳明腑实证”等畴。

林彬[17]等总结AP中医归属于“腹痛”、“结胸”、“阳明腑实证”、“膈心痛”等畴。

二、病因病机

1、[微软用户7]疾病发生的一般特点：

年龄集中在中青年（近年老年人发病率逐年升高，多伴有胆石）；

男性较女性高发；

发病的季节多在冬春寒凉季节,节假日集中时也多发，与生活方式、饮食有关。

本病常因情志不畅、饮食不节、酗酒及感受湿热而诱发。

男性较女性高[1][2]，发病年龄集中在中青年；

发病的季节多在冬春寒凉及节假日集中的季节，发病与地区经济发展后饮食不节的生活方式有关[18]。

钱金方[19]认为本病常因情志不畅、饮食不节、感受湿热而诱发。

2、[微软用户8]基本病因：

感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素是AP的病因。

AP属中医“腹痛”等病畴，参照中医科学“腹痛”病，本病病因为外感时邪、饮食不节（洁）、情志伤、阳气虚弱。

苗苗[2]认为主要不外乎是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积积及创伤等导致湿热积滞中焦，而致气滞血瘀。

晗认为[13]其病因主要有实邪阻滞，如胆石，蛔虫阻塞，饮食不节，过食辛辣刺激，肥甘厚味；

情志失调。

晋翔[18]认为病因包括饮食不节、饮酒、蛔虫扰、六淫之邪、七情等。

3、[微软用户9]AP的病理因素包括：

①气滞；

②湿热；

③血瘀；

④痰浊；

⑤热毒；

⑥正虚。

晋翔[18]等认为病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴结中焦所致的脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常。

其中“腑气不通”可谓其总括，并可有郁、结、湿、热、瘀、厥、脱七个关键环节[14]。

4、[微软用户10]病性为里实、热证为主证，病位在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠等。

丁赛丹[20]认为其病性为实证，以湿邪入侵为主；

最主要病位在肝。

晋翔等[18]认为病位主要在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠等。

钱金方[19]认为，病位在肝胆与脾胃；

病机之中心环节为气滞血瘀，湿热郁结和热实结胸。

按八纲辨证属阳证、里证、热证、实证。

乃强等[15]认为该病早期基本病机为湿、热、毒、气、瘀蕴结中焦，腑气升降失调，肝脾实热，阳明热结。

临床以腑实热壅证为最多见。

胡炜等[22]认为本病病机为痰食阻滞湿热蕴结，毒热炽盛，导致肝胆脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热阻于中焦而发病。

证属里实热证[18]。

5、[微软用户11]疾病病情演变的分期特征及病机特点：

分为初期、进展期、恢复期。

初期：

多为气滞、正盛邪轻；

进展期：

为湿、热、瘀兼夹，正盛邪实，或瘀热或痰热之邪陷、上迫于肺、热伤血络，成气血逆乱之危症；

恢复期：

正虚邪恋，耗阴伤阳，阴阳、气血不足，而虚实夹杂。

林彬等[17]根据病情演变的特征分为初期、进展期、恢复期。

初期多为过量饮酒，兼恣食肥甘、厚腻辛辣，酿成湿热；

酒热湿毒之邪蕴结中焦，伤及脾胃。

脾土壅滞，肝失条达，土雍木郁，气血瘀闭，以致传导失职，腑气通降不利而腹痛。

外感六淫，饮食不节，胆道蛔虫，手术创伤等致病冈素，导致邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证。

或为肝胆湿热，或为胃肠热结气、湿、热结聚不散，易于酿生热毒，形成血瘀。

进一步发展为热毒炽盛，瘀热结，气滞血瘀，或瘀热相搏，肉腐为脓；

或上迫于肺；

或热伤血络，最终成为气血逆乱之危症。

湿热毒邪，迁延日久，渐至脾阳衰败，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，腹痛日久，迁延不愈。

宋雅芳[23]等认为本病早期多为气滞、正盛邪轻；

中期湿、热、瘀兼夹，正盛邪实；

晚期瘀热或痰热之邪陷，又耗阴伤阳，正虚邪实，而虚实夹杂。

本病早期以里、实、热证多见，虚寒证少见。

乃强[15]等认为本病主要由于气滞食积或肝胆脾胃郁热，进一步演变为热毒炽盛，瘀热阻，或上迫于肺，或陷心包，或热伤血络，其病机关键是“实热蕴，热瘀互结”的实证。

病至后期则表现为脾胃亏损，气阴两虚。

6、[微软用户12]疾病基本病机：

“腑气不通”是急性胰腺炎的基本病机

尚文等[14]：

中医理论认为“不通则痛”，强调“六腑以通降为用”。

“腑气不通”是急性胰腺炎的基本病机。

暴食暴饮、饮酒、蛔虫等引起肝郁气滞，中焦气机阻滞不通而致腹痛，腑气升降失常而出现呕吐、便秘等；

甚则湿热蕴结而致发热、黄疸；

部分病人可演变成气血暴脱，或昏厥，或热迫胃络出血等重证而危及生命。

晋翔等[18]认为AP病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴结中焦所致的脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心。

其中“腑气不通”可谓其总括，并可有郁、结、湿、热、瘀、厥、脱七个关键环节。

许卫华等[24]认为AP多由暴饮暴食、情志不舒、胆道结石或外邪侵袭而致病。

病变部位在肝、胆、胰、脾、胃、肠。

发病机制为各种病因导致的六腑通降失常，传导失司，腑气不通，里热积聚，故出现邪实热盛，热结阳明之腑实证，临床表现为典型阳明腑实证的痞、满、燥、实。

力明等[25]认为急性胰腺炎的病理特点为无形之热邪与有形之积滞壅塞于肠间，气机不畅，气滞血瘀，正气受损，腑气不通，不通则痛。

高悦等[26]指出中医认为本病以“瘀”、“实”为基本病机。

多由饮食失节损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，传导失司，腑气不通使湿热蕴结中焦所致。

7、[微软用户13]重症急性胰腺炎（SAP）病机演变分期和病机特点：

第一期中医见证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证，第二期中医见证以毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实为主。

第三期（恢复期、邪去正虚期）中医见证以邪去正虚或余邪未尽为主，热去湿留、瘀血停，表现为气血两虚，气滞血瘀，湿邪困脾，脾胃虚弱。

2007年重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）将急性胰腺炎分为三期[9]。

第一期中医见证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证，第二期中医见证以毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实为主，以清热解毒、活血化瘀辅以通里攻下、益气营血为主要治则，推荐方剂为清胰汤或清胰承气汤加减。

第三期（恢复期、邪去正虚期）中医见证以邪去正虚或余邪未尽为主，热去湿留、瘀血停，表现为气血两虚，气滞血瘀，湿邪困脾，脾胃虚弱，中医则以补气养血、活血化瘀、健脾和胃为主要治则辨证施治。

顾宏刚等[27]指出SAP胃肠热结型：

病机多为实热壅闭，腑气不通。

肝胆湿热型：

病机多为肝胆气滞，郁而化热，湿热蕴结而致。

热毒血瘀型：

病机多为热入营血、瘀热阻。

饮停胸胁型：

病机多为热火相结、结胸里实、水饮停。

8、[微软用户14]重症急性胰腺炎的病机特点：

“邪从热化，热从燥化，易伤津耗液”，后期则“伤阴”。

顾宏刚等[27]指出重症急性胰腺炎的发病过程中存在着“邪从热化，热从燥化”的病机特点，其病邪易从热化，之后由于体液的大量丢失随之出现阴液亏虚之证，在疾病的中后期阴液亏虚的表现更为突出。

由于病情来势急凶，演变迅速，故表现为急性伤阴。

梁晓强[28]认为SAP的发病过程中存在着“邪从热化，热从燥化”的病机特点。

疾病初期，病邪易从热化，临床多见发热，潮红，口干口渴，便结，溲赤，舌质红，苔黄或腻，脉洪、弦、紧、数等一派热象。

热化之后，随着体液的大量丢失。

在疾病的中后期，阴液亏虚的矛盾表现得更为突出。

故SAP初期和中期以耗津为主，尤以中期“耗津”较甚，后期则以“伤阴”为主。

9、[微软用户15]重症急性胰腺炎（SAP）的主要病机：

邪热炽盛，热瘀互结，热深厥深或闭外脱。

苗苗等[2]认为急性胰腺炎发病，传变极快且气、湿、热结聚不散则酿生热毒，热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，即所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”是也。

故可以认为本病在发病时不论其处于哪种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。

乃强[15]等将其分为气分证期、营血分证期、脏衰证期和恢复期。

气分证期包括脾胃实热证、结胸实热证、肠结实热证和肝胆湿热证。

营血分证期表现为气阴暴伤、神失气脱、热深厥深的厥脱证（休克），或由气入营、气营两燔、火毒炽盛、热腐成脓而成脏腑痈疡证（胰周围感染或脓肿），或毒邪入血、耗血动血、迫血妄行而成热毒瘀血证（弥漫性血管凝血）[2]。

朱生樑等[12]、全等[11]认为SAP如正虚邪陷，则呈现气血逆乱之厥证；

脾胃热盛，化火则深入营血，可致热深厥深；

胃热化火，可迫血妄行；

若热火相结，则结胸里实；

热血相搏，瘀血腐脓或血结成块，病久正伤，可兼有耗阴伤阳之候。

尚文等[14]认为AP和SAP均以湿热、气滞、血瘀等实证为主，但SAP有部分表现为腑闭血瘀型和闭外脱型等危重证型。

黄天生等[29]认为SAP主要由于气滞食积，或肝胆脾胃郁热，进一步演变为热毒炽盛，瘀热阻，或上迫于肺，或陷心包，或热伤血络，其病机关键是“实热蕴，热瘀互结”的实证。

10、[微软用户16]瘀、毒互结是疾病加重及变证的病理基础：

血瘀的形成是AP病理演变的必然，毒是AP变证发生的基础，毒瘀互结是AP的病理中心。

宇清[30]等认为解毒通瘀是AP的治疗大法，治疗AP化瘀应贯彻始终，凡能消除六腑之毒、瘀、热、郁、结、湿等病理改变之方法皆属于“通”之畴。

AP的发生多由外感六淫、饮食不节、胆道石阻、蛔虫上扰、精神刺激以及创伤、手术、妊娠等，导致邪阻气滞、肝胆不利、湿郁热结、蕴于中焦，表现为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结之证，此三方面的证候是AP最先出现和最常见的，但气、湿、热结聚不散则酿生热毒，终致血瘀，血瘀的存在又可进一步形成“留瘀化热”、“络瘀化毒”的恶性循环，发展为“毒瘀互结”之证[18]。

11、[微软用户17]AP的病机演变分期论治原则可按卫气营血辨证

乃强[15]等根据祖国医学辨证论治原则，将其分为气分证期、营血分证期、脏衰证期和恢复期。

营血分证期表现为气阴暴伤、神失气脱、热深厥深的厥脱证（休克），或由气入营、气营两燔、火毒炽盛、热腐成脓而成脏腑痈疡证（胰周围感染或脓肿），或毒邪入血、耗血动血、迫血妄行而成热毒瘀血证（弥漫性血管凝血）。

脏衰证期多因毒邪弥漫三焦，致气血败乱，脏气衰败。

恢复期多因大病之后，邪去正伤，见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困，或余邪未尽，湿热留恋，或热血相结而遗留瘾瘕积聚等症。

华西文献1994～2003年进行了中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床研究及应用技术，由国家自然科学基金、1997年卫生部临床学科重点建设项目、国家中医药管理局、华西医院重点攻关课题等资助。

将中医温病学说的卫气营血辨证与中医脏腑辨证结合，用“热病理论”指导SAP的辨证论治。

将病机演变过程分为气分、（营）血分、脏衰及恢复四个病期，针对病机，辨证地提出了益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等四法的具体运用[31]。

三、辨证分型

1、[微软用户18]AP主要可以分为以下5个证型：

①肝郁气滞、②脾胃实热、③肝胆湿热、④瘀热互结证、⑤闭外脱证。

2006年中华中医药学会脾胃病分会制定的中医消化病诊疗指南中将急性胰腺炎分为肝郁气滞证、腑实热结证、肝胆湿热证、瘀热互结证、闭外脱证5个证型[8]。

丁赛丹[20]参考《中医临床诊疗术语证候部分》与《中医诊断学》中相关的证型名称及证型辨证部分，对文献中所山现的AP各种临床证型名称进行规整理，共获得25个中医证型。

最主要证型为肝胆湿热证、肝郁气滞证、脾胃实热证，其次为胃肠实热、肝脾气滞、气滞挟瘀、肝脾湿热血瘀、痰瘀阻络、中脏虚寒、肝脾湿热、脾胃实热血瘀、热毒炽盛、肝胆气滞等。

晋翔[14]等认为急性胰腺炎发病早期，多属里证、热证、实证及阳证，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证。

病情再进一步发展，则为本病的危重阶段—脏衰证期，主要表现为闭外脱、亡阴亡阳诸证。

2、[微软用户19]以上5个证型的主症、次症如下：

（1）肝郁气滞证

主症：

①腹部阵痛或窜痛，或向左季肋部、左背部窜痛，呃逆、矢气则舒；

②恶心或呕吐；

③腹胀，可无发热；

④急躁易怒。

次症：

①情志抑郁，善太息；

②嗳气呃逆，食少纳呆；

③口苦咽干或咽中有异物感；

④舌淡红，苔薄白或薄黄；

⑤脉弦紧或弦数。

主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项即可诊断。

（2）脾胃实热证

①腹痛剧烈，甚至从心下至少腹痛满不可近；

②有痞满燥实坚征象；

③大便秘结；

④舌质红，苔黄厚腻或燥。

①腹胀；

②恶心呕吐；

③口干渴；

④尿短赤；

⑤日晡潮热；

⑥脉洪大或滑数。

主症2项加次症2项即可诊断。

（3）肝胆湿热证

①上腹胀痛拒按；

②腹满胁痛；

③倦怠；

④身目发黄，黄色鲜明；

⑤舌质红，苔黄腻或薄黄。

①呃逆，发热；

②口渴，口干口苦；

③恶心欲吐，心中懊農；

④大便秘结或呈灰白色，小便短黄；

⑤脉弦数。

（4）瘀热互结证

①腹部刺痛拒按，痛处不移；

②或可扪及包块；

③或见出血，皮肤青紫有瘀斑。

①发热夜甚；

②口干不渴；

③小便短赤，大便燥结；

④舌质红或有瘀斑；

⑤脉弦数或涩。

（5）闭外脱证

①脐周剧痛；

②面色苍白，肢冷抽搐；

③喘促；

④大便不通，小便量少甚或无尿。

①恶心，呕吐，身热；

②烦渴多汗，皮肤可见花斑；

③神志不清；

④舌质干绛，苔灰黑而燥；

⑤脉沉细而弱。

尚文璠[14]等总结肝郁气滞型；

肝胆湿热型；

脾胃实热型；

瘀热互结型；

蛔虫上扰型；

腑闭血瘀型；

闭外脱型；

气阴两虚型。

四、临床治疗

1、[微软用户20]AP急性期（包括初期、进展期）的治疗方法主要为疏肝理气、清热利湿、通腑泄热、急下存阴、活血解毒。

夏庆[32]等认为①在气分证初期典型表现为阳明腑实证。

治则以通里攻下为主，佐以疏肝理气、清热解毒。

②在血分、脏衰证期主要表现为热入营血导致热深厥深的厥脱证；

或湿热火毒之邪与血相搏而形成的脏腑痈疡证和热瘀血证；

以及由于邪毒弥漫三焦、五脏六腑皆受病而形成的诸多脏衰证候。

治则为清热解毒、通里攻下、活血化瘀。

唐文富[33]根据中医温热病理论，创新性地进行“益气救阴，活血化瘀，清热解毒，通里攻下法”，疗效显著，重症胰腺炎病死率为10.77%。

尚文璠[14]等认为按其功效可分为通里攻下类、清热解毒类、活血化瘀类。

朱生樑[12]认为清热解毒、通里攻下、活血化瘀是治疗该病症的基本治则。

乃强[15]等认为急性胰腺炎病机主要是肝脾气机阻滞，导致热、湿、瘀蕴结中焦。

在各种诱因作用下，导致有形之邪壅塞，表现为脾胃湿热或实热蕴结为主的证候。

应用“通里攻下，活血化瘀，清热解毒，”是祖国医学治疗重症胰腺炎的主要治则，体现祖国医学的“釜底抽薪，急下存阴”“六腑以通为用，通则不痛”的治疗特点。

2、[微软用户21]AP恢复期的治疗方法主要为益气养阴、健脾和胃为主，兼祛余邪。

乃强[15]等认为恢复期：

主要表现为瘀留正伤。

或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之证，宜以调理脾胃、疏肝化湿为法以防止余邪留滞。

方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤等加减。

此期尚不可施补太过，以防余邪滞留，病情缠绵不愈。

3、[微软用户22]SAP的治疗可分期论治：

第一期以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证；

第二期中医见证以毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实为主，以清热解毒、活血化瘀辅以通里攻下、益气养阴为主要治则。

第三期（恢复期、邪去正虚期）中医见证以邪去正虚或余邪未尽为主，热去湿留、瘀血停，表现为气血两虚，气滞血瘀，湿邪困脾，脾胃虚弱，中医则以补气养血、活血化瘀、健脾和胃化湿为主要治则辨证施治。

第一期中医见证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证，第二期中医见证以毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实为主，以清热解毒、活血化瘀辅以通里攻下、益气养血为主要治则，推荐方剂为清胰汤或清胰承气汤加减。

晋翔[18]等对急性胰腺炎分期治疗。

早期：

以疏肝理气、清热解毒、祛湿泻下为法，发展极期：

邪入营血，治疗以清热通腑泻下、凉血活血为大法，极期出现变证：

对于热瘀血证者，可以清热泻火、祛瘀通络为法；

对于热深厥深者，清热凉血、解毒开窍；

对于气血暴脱以及脏衰证期者则应予以益气回阳、养阴固脱等为法。

恢复期以调理脾胃、疏肝化湿为法。

4、[微软用户23]AP的中医治疗目的为：

①缓解症状；

②缩短病程；

③减少并发症发生率；

④降低重症患者死亡率。

乃强等[15]认为中西医结合治疗可降低死亡率，有效的减少并发症发生率。

丽[34]认为清热解毒治疗可减轻局部和全身症状。

鲍兵[35]认为中药治疗可迅速缓解症状，减少并发症，明显降低手术率和病死率，缩短病程。

5、[微软用户24]AP分型论治

（1）肝郁气滞证

治法：

疏肝理气

主方：

柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。

药物：

柴胡9g，香附9g，炒枳壳6g，白芍6g，皮10g，川芎10g，生大黄9g（后下），法半夏9g，黄芩12g，木香，元胡12g，郁金12g，丹参20g，檀香10g（后下），砂仁5g（后下），甘草5g。

（2）肝胆湿热证

清肝利胆，清热利湿

茵蒿汤（《伤寒论》）合龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

茵蒿10g，龙胆草10g，大黄9g（后下），栀子10g，柴胡9g，枳实9g，木香9g，黄连10g，元胡12g，黄芩12g，车前子10g，通草10g，生地10g，当归10g。

（3）脾胃实热证

清热通腑攻下

大柴胡汤（《伤寒论》）合大承气汤（《伤寒论》）加减。

柴胡9g，枳实9g，半夏10g，黄芩10