医保政策宣传资料.docx

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医保政策宣传资料

医保门诊报销政策

1、门诊统筹

门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一定比例予以报销的制度。

2、报销程序

持《医保证》、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可以报销。

3、报销标准

门诊补偿不设起付线。

乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为40元/天，120元/人/年。

村卫生室补偿比例为可报销费用的50%，基本药物上浮10%；封顶线为20元/天，120元/人/年。

城镇居民医保门诊慢性病政策

一、门诊慢性病病种及补偿标准，共21种分别是：

1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、肾功能衰竭透析治疗；3、器官移植抗排异治疗；4、白血病；5、血友病；6、帕金森综合征；7、扩张型心肌病；8、风湿性心脏病；9、慢性肺源性心脏病；10、重症肝炎、肝硬化；11、脑瘫；12、慢性再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；14、类风湿性关节炎（活动期）；15、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；16、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；17、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；18、结核病（在治疗疗程内）；19、重症肌无力；20冠心病；21、重性精神疾病。

缩短审批时限，对于一般的门诊慢性病，一般每半年由市县两级组织医疗专家集中鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定。

二、门诊慢性病就医购药管理

　　1、定点就医购药。

门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。

未经经办机构批准，在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。

   2、严格用药范围。

门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。

门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。

未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。

　　3、规范用药及检查。

定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务，并在患者的专用病历本上予以记录。

需要调整药品用量时，须有临床医师开具的处方，并报经办机构核准，不得擅自调整。

一次购药不超过30天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。

因病情需要进一步检查、诊疗的，应提前到医疗保险经办机构或所在地人社所（居民）签字核准。

需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的门诊费用。

   4、定期年度审核。

每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者，进行年度审核。

患者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复印件或住院病历复印件。

对经过治疗、身体康复、不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇

三、门诊慢性病申请所需材料：

1、出具县级以上国有医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等医护文书

2、《医保证》复印件、居民身份证复印件、一寸免冠照片两张；

3、交送当地卫生院医保报销办公室后，报送县医保处进行审批。

四、门诊慢性病费用报销：

慢性病患者在县内定点医疗机构就医发生的门诊费用，由定点医疗机构负责审核、垫付补偿费用；县外定点医疗机构发生的费用，由县医保处负责审核，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费发票原件、处方、费用清单、医保证、慢性病门诊医疗证、身份证（户口薄）等有效证件，交送当地卫生院后报送县医保处进行审批后再进行报销。

基本医疗保险不予支付费用的项目

一、药品1、主要起营养滋补作用的药品；

2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5、血液制品、蛋白质制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

二、诊疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2、出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器客或组织移植的器客或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器管或组织移植；

3、近视眼矫形术；

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

三、医疗服务设施

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱以及损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

4、膳食费；

5、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

城镇居民医保有关规定

　　1、人工耳蜗。

将人工耳蜗纳入居民医保住院报销范围，仅限9周岁以下（含9周岁）儿童使用。

　　2、住院前3天门诊检查费用。

在同一家医院住院前3天内的门诊检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，仅限检查费用，不包含药品费、治疗费。

　　3、出院带药量。

参保居民出院带药量统一按职工医保标准执行，即：

普通疾病7天量，慢性疾病最长不超过28天量。

　4、参加居民基本医疗保险的居民有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门责令其退回已发生的费用，终止其医疗保险门诊统筹待遇，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

（1）将本人《医疗保险证》转借他人就医或冒用他人姓名就医的；

（2）伪造、涂改处方及医疗费用单据等凭证的

（3）提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保基金的。

5、新生儿参保须知：

（1）乡镇政府人社所的介绍信

（2）户口本原件和复印件

（3）出生证明原件和复印件

（4）一寸照片一张

我县医保意外伤害病人报销有关事项

1、自2016年1月10日起，在我县辖区内各类参保人员（含城镇职工、城乡居民）新发生的意外伤害病人，《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》一式两份。

二、定点医疗机构对意外伤害住院管理

1.医疗机构应如实填写120出车急救现场，尤其是意外伤害原因和性质。

医疗机构接诊医生应认真询问参保人意外伤害经过，在门诊病历、住院病历上如实、详细填写意外伤害原因。

2.参保人员因意外伤害住院，就诊医疗机构首先按自费病人住院操作规范为其办理住院登记手续。

3、接诊意外伤害住院患者，实行首诊医生负责制。

首诊医生要将患者或家属所陈述的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实地记载在病历内。

凡符合意外伤害报销规定的，由首诊医生在8小时内通知参保患者或代办人签订《意外伤害诊治补偿协议书》，并为其开具新版的《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》、《入院记录》等有关文书一式两份，并通知其到医院医保办公室盖章登记。

4、医保办公室盖章后，由病人家属（或其代理人）必须在入院24小时内，向医院医保服务窗口办理住院信息登记手续

5、医院医保服务窗口办理住院登记时，应将意外伤害患者姓名、联系电话、受伤原因、地点、时间及经过等详细情况如实填写录入到医保支付系统，以便及时开展稽查、取证、确认程序。

6、医保窗口录入信息后，通知病人家属（或其代理人）将《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》、《入院记录》、医保证复印件等有关文书一式两份，内容填写齐全、相关印章加盖完毕后必须在入院3天内，分别交至就诊医院医保办公室和县医保处。

三、意外伤害申请报销程序

为精简程序，提高办事效率，县医保处在收到病人家属（或其代理人）送达的《医保意外伤害调查审批表》、《医保外伤证明书》、《医保意外伤害住院告知单位书》、医保证复印件、《入院记录》等有关文书资料后进行初审，实行网上及时审批。

医院医保窗口应及时关注网上审批状态，以便通知病人办理报销结算业务。

四、相关责任追究

1、凡为参保人出具（提供）的意外伤害相关证明（资料）的单位或个人，要严格把关，实事求是，防止不符合报销规定的人员获取报销基金，减少医保基金运行的风险；如因徇私舞弊、弄虚作假骗取医保基金的，将按照有关规定严肃查处。

2、参合人或家属及代理人必须遵守医保管理规定，凡不按规定时间内办理意外伤害住院报备手续、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理。

3、参保人或家属及代理人弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过的，一经查实，其医疗费用不予结报，已经结报的报销款必须予以追回，情节严重的，取消其本年度享受医保待遇资格，情节特别严重的，移送司法部门追究相应责任。

4、对于医疗机构有串通、诱导参保人，或医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构出具（提供）意外伤害相关证明（资料）和住院相关费用、医疗证明（资料）等，如经群众举报调查属实或医保处随即抽查发现的，已支付的医保住院报销费用由医疗机构承担，工作人员构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5、县医保处将对伤情较重、复杂的病人进行重点稽查，同时对初审已审批外伤病人的进行随机抽查。

五、有关说明

1、原城镇居民目前无法明确所在居委会的，可以盖户籍所在地人社所公章。

2、所有表格均一式两份，一份交医院备查，一份交县医保处存档备案

3、参照外县市（区）做法，结合我县实际，我们对城乡居民医保患者设计了《意外伤害诊治补偿协议书》，对城镇职工患者未作要求。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

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