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然而，焦虑和恐怖障碍以及许多发展障碍却并非如此，尤其是焦虑障碍，它向疾病模型提出一个真实的挑战，因为焦虑障碍的原因可以起源于许许多多的方面。
因此，在讨论心理障碍过程中，我们将只是在我们认为疾病模型合适的时候才引用它。
此外，我们之所以主张在描述评定心理障碍的过程时，使用“评估”而不是使用“诊断”这两个字，并不是偶然的，因为评估指一个临床工作者根据病人的资料进行评定的过程。
在此所强调的是灵活性，根据资料来评估和决策这一理念，反映了这样一个事实，即临床工作者必须考虑什么是最适宜于病人的选择机会。
就治疗而言，这种选择性同样具有重要的意义，因为它使得我们对心理异常的治疗必须采用多重模型的方式。
在评估变态行为方式时，心理学家使用了多种方法来收集广泛的资料，这些方法包括交谈、有组织的心理测验、用调查表进行调查以及直接的行为观察等。
对变态行为方式的这种情报所进行的共同分析，将有助于临床工作者能够准确地刻画出患者情况的性质和严重程度。
一般而言，完善的心理评估大体上包括流程图上（图3-1）所示的几个方面。
评估过程流程图
识别和澄清当事人或其他有关人员所描述的现存问题
就如何最好地进行评定提出初步的思考
运用适当的评定方法系统地分析问题，包括交谈、心理测量、直接行为观察和神经生理检查等。
根据有关诊断分类标准进行归类和评价
提出适当的干预意见
提出帮助和治疗建议后，对当事人进行定期复查
从上图可见，心理评估不仅仅局限于诊断。
心理学家乔治.凯利通过列举诊断者在进行评价时，通常提出的6个问题，刻画了心理评估的特征：
1、究竟什么是这个患者所特有的东西？
他在什么时间把它表示出来？
他在什么地方患上它的？
2、这个患者如何看待所有这一切？
他认为自己正在努力干什么？
3、有关这个患者的人格构成因素（如处事技能，行为方式等）的心理学观点是什么？
4、在这个个案中，除了患者之外，还有什么事情需要处理？
5、这个患者下一步该怎么办？
6、这个患者怎样才会痊愈？
美国精神病学会的【精神障碍诊断和统计手册】第三版（DSM—Ⅲ）更是充分考虑了患者各方面的情况，包括临床表现、发展过程、人格特征、人际适应、身心关系等，制定了用于反映患者全面情况的具体诊断和评估标准，向澄清心理障碍的本质和特征迈进了引人注目的一步，我们下面给予详细介绍。
二、DSM-Ⅲ评估分类系统
ＤＳＭ—Ⅲ是一个多轴向的评估分类系统，即它要求人们在评价人的异常行为时，都要从不同的轴向去加以评估。
ＤＳＭ－Ⅲ的５个轴向分别是：
轴Ⅰ临床综合症
轴Ⅱ发育障碍和人格障碍
轴Ⅲ躯体疾病和情况
轴Ⅳ心理社会紧张因素的严重程度
轴Ⅴ功能的整体评价
轴Ⅰ和轴Ⅱ这两个轴向包括了所有类型的心理障碍。
美国精神学会的精神障碍和统计手册将人类的心理异常分为17大类（见表3-1）。
轴Ⅰ和轴Ⅱ的区别，主要与心理障碍的普遍性有关：
轴Ⅰ的心理障碍倾向于指向患者近期开始的很明显的症状，如焦虑、紧张、头痛、失眠等，在许多案例中，这些综合症状对于患者的折磨是非常明显的，所以他常常在出现明显的症状后，就急忙去寻求治疗；
轴Ⅱ的心理障碍反映的是广泛影响患者行为的、更加长期存在的普遍状况，即发展过程中的障碍。
然而，通常的情况是，患有这些障碍的人大多可能意识不到他们的问题，因为他们习惯于这种情况。
这也就意味着，真正具有长期的顺应不良行为方式的人，反而最可能不去寻求治疗。
在轴Ⅱ上列举的两种心理障碍，第一种是人格障碍，它反映的是普遍的、永久的、而且从根本上是顺应不良的行为方式。
第二种包括一些具体的发展障碍，如语言障碍、记忆障碍等，它们是早在童年期就被人们所发现的具有生物学基础的异常表现。
因此，人格障碍和具体发展障碍的普遍性就与轴Ⅰ所描述的心理障碍的中心本质形成了对照，这种区别使我们在对成人的丰富的心理症状进行诊断时，能想到患者存在人格障碍的可能性。
同时，在用于儿童的诊断时，则强调必需考虑有关认知、社交和运动技能的发育障碍。
表3-1DSM中17种主要诊断分类
常见于婴幼儿和青少年的疾病—智力落后（轴Ⅱ）和学习困难，运动障碍，交流障碍，弥散性发育障碍，注意力缺陷及多动症，早期儿童进食困难，痉挛等（轴Ⅰ）
各种类型的精神错乱，痴呆，健忘症及其它认知障碍（轴Ⅰ）
在医学上无法分类原因造成的精神失常—紧张症和人格改变（轴Ⅰ）
与药物相关的失常—酒精中毒、苯丙胺药物中毒、咖啡因中毒、可卡因中毒、幻觉、毒品吸食、鸦片吸食、镇静剂安眠药成瘾、多种药物滥用等（轴Ⅰ）
精神分类和其他精神异常—分裂症（妄想、定向力丧失、紧张僵直、冷淡等）、情感型分裂等（轴Ⅰ）
情感异常抑郁、躁狂症（轴Ⅰ）
焦虑失常—没有广场恐怖症的发作，有广场恐怖症的发作，没有发作史的广场恐怖症，特殊物体恐怖症，社交恐怖症，强迫症，创伤后应激失常，急性应激失常，广泛性焦虑等（轴Ⅰ）
躯体症状—躯体化症状，弥散性躯体失常，躯体症状为主失常等（轴Ⅰ）
人为分类症状—心理症状为主失常、躯体症状为主失常，等（轴Ⅰ）
分离失常—健忘症，神游，身份失常及非人化等（轴Ⅰ）
性异常和性别角色异常—性功能失常，性别身份倒错等（轴Ⅰ）
饮食异常—厌食症，食欲过盛等（轴Ⅰ）
睡眠异常—睡眠异常为主要症状，其他精神异常导致的睡眠异常等（轴Ⅰ）
冲动—控制失常——间歇爆发行为，盗窃癖，放火狂，病态赌徒等（轴Ⅰ）
适应不良—抑郁型，焦虑型，抑郁焦虑混合型，行为情感失衡等（轴Ⅰ）
人格障碍—偏执狂，分裂性人格，反社会人格，边缘人格，歇斯底里人格，自恋人格，回避人格，依赖人格，强迫人格等（轴Ⅰ）
其他—心理因素影响的医学症状，医疗导致的运动障碍等。
下述症状均记为编码5：
人际关系问题，由虐待、忽视造成的关系障碍，其他症状如抗拒治疗，诈病，成人反社会行为，儿童反社会行为，老年认知能力下降，丧失亲友，学业问题，宗教问题，文化适应问题，生命转折期问题等（轴Ⅰ）
摘自【心理咨询的问诊策略】
轴Ⅲ被用来详细说明与轴Ⅰ和轴Ⅱ所鉴定的心理障碍有关的躯体因素。
在有些情况下，躯体的生物学因素实际上就是某一心理障碍的原因，例如，当摄取毒物的生理反应引起幻觉或妄想的时候。
另外，在拟订对患者的治疗计划时，考虑有关的生物学因素也可能是很重要的，因为这样就必然会协调心理参预和医疗参预。
所以，临床医生可以用轴Ⅲ来认识和处理与病情有潜在联系的当前躯体障碍或情况。
轴Ⅳ提供了心理社会紧张因素的评定量表，用来记录评定过去一年里患者遭遇到的心理社会紧张因素的大体严重程度或具体心理社会因素（见表3-2）。
通常，社会紧张刺激或人际关系因素都与心理障碍的突然发作和维持有关，这些紧张刺激要么导致新的精神障碍的发生，要么使原有的精神障碍复发，要么使已经存在的精神障碍恶化。
表3-2心理社会紧张因素的严重程度
（成人用）
紧张因素举例
编码
术语
急性事件
慢性刺激
1
无
无与障碍有关的急性事件
无与障碍有关的慢性刺激
2
轻度
失恋，开始上学或毕业，子女离家
家庭或成员不和，不满意现有工作，住处邻里犯罪率高
3
中度
结婚，夫妻分居，失业，退休，流产
夫妻不和，严重经济问题，与上级关系不和，身兼父母双重义务
4
重度
离婚，生第一个孩子
失业，贫困
5
极重
配偶死亡，诊断有严重躯体疾患，被强奸
自己或小孩患有严重慢性疾患，体罚或性骚扰
6
灾难性
小孩死亡，配偶自杀，严重自然灾害
被绑架，集中营生活
信息不肯定或病情无变化
心理社会紧张的严重程度
（儿童或青少年用）
与好友决裂，转学
住处过于拥挤，家人不和
开除学籍，同胞弟（妹）出生
父母一方长期残疾，父母经常不和
父母离婚，怀孕，被捕
父母管教过严，你或母患有慢性危及生命的疾病，被多处寄养
性骚扰或体罚，父或母死亡父母双亡
经常遭受性骚扰或体罚
父母双亡
患有慢性危及生命的疾病
轴Ⅳ里主要包括了9类一般性问题，分别与消极生活事件、环境和家庭压力以及缺乏社会支持等相联系。
它们是：
与主要支持群体有关的问题、与社会环境相关的问题、教育背景问题、职业问题、家庭问题、经济问题、与医疗卫生服务有关的问题、与司法、犯罪有关的问题和其他心理社会环境问题。
根据这些问题的评价，可以帮助临床工作者明确外部压力对患者问题的发生或影响程度。
另外，有无明显可辨的紧张因素，也可以作为心理障碍预后的估价。
大体上，明显与压力事件有关的情况，要比那些对其没有任何明显可辩的应激物的情况具有更好的预后。
一个原因是与压力有关的心理障碍，一旦那种压力减轻，它就有一种消除自身症状的方法；
另一个原因则在于，如果干预被证明是必不可少的话，那么当起作用的因素能够被详细说明时，我们总是可以更容易处理一种情况。
轴Ⅴ是功能的整体评价，临床工作者可以用它来表明自己对当事人心理、社会和职业功能的判断（见表3-3）。
这一判断包括两个不同时期的评定：
“目前”，即评定时的功能水平；
“过去一年”，即过去一年中至少几个月内的最高功能水平。
对儿童和青少年而言，至少应包括在校期间的一个月的最高功能。
通常，目前功能的评定能大致反映当前治疗与照料的需要，过去一年最高功能水平的评定则有预后意义，因为一般在一次病后，个体将恢复至他原有的功能水平。
显然，在心理障碍发作的前一年进行适当的调整，顺应较好的患者，比已经出现问题再进行适当的或顺应不好的患者，预后更好。
表3-3功能大体评定（GAF量表）
假定精神疾病与健康属于连续过程，请评定当事人心理、社会、职业功能。
请不要包括躯体问题（或环境所限）所致的功能损害。
[90]没有症状或症状极微，（如临考前轻度焦虑），各方面功能均佳，对很多活动均有兴趣并能参加，社交能力强，对生活普遍满意，仅有一些日常小问题。
（如偶与家人争吵）。
[81、80]如有症状，大多为时短暂且属于对心理社会刺激的必然反应（如与家人争吵后出现注意力不集中）；
社会、职业或学习功能力仅有轻微损害（如一时学业落后）。
[71、70]存在轻度症状（抑郁心境或轻度失眠）或是社交、职业或学习功能的某一方面有些困难（如偶有逃学或在家行窃），但是一般功能良好，保持着某些有意义的人际关系。
[61、60]中度症状（如情感平淡，说语冗长，偶有惊恐发作）或是社交、职业或学习功能力中度损害（如，几乎没有朋友，与同事冲突）。
[51、50]严重症状（如自杀意念，严重的强迫性仪式动作，频繁行窃）或是社交、职业学习功能严重损害如（无朋友，不能工作）。
[41、40]现实检验或语言交流有某些损害（如常常言语缺乏逻辑性，概念模糊或前言不搭后语），或是工作、学习、家庭关系、判断、思维或心境的几方面严重损害（如抑郁者回避朋友，对家庭冷淡且不能工作，儿童常常欺侮较幼者，在家胆大妄为并逃学）。
[31、30]行为明显受妄想或幻觉的影响或是言语表达和判断的严重损害（如有时思维破裂，行为明显不恰当，自杀先占观念），或是几乎所有方面的功能均丧失，（如整日卧床，无工作、家庭或朋友）。
[21、20]有伤害自己或他人的危险（如有不一定致死的自杀未遂行为，频繁暴力、躁狂性兴奋），或是有时不能维持起码的个人卫生（如便床、便裤），或是言语交谈明显受损（如大多是思维破裂或缄默）。
[11、10]持续存在严重自伤或伤人的危险（如经常暴力），或是长期不能维持起码的个人卫生或是有一旦成功定必致死的严重自杀行为。
总的来看，DSM—Ⅲ的五个轴向，提供了一个评价时对患者情况的全面看法，这是很重要的。
另外，它还具有这样两个特点：
第一，运用了一个在很大程度上不依靠任何特殊理论倾向来探讨心理障碍的描述方法。
由于我们明显地缺乏对心理障碍的病原学或起源的资料，因此我们应该重点综合地描绘与心理障碍有关的行为。
其目的不是怀疑理论阐述的解释能力，而是鼓励临床工作者把对心理障碍的解释建立在最适合所得信息的理论或阐述上。
第二，DSM—Ⅲ通过运用更灵活的诊断标准，承认了心理障碍的模糊界限。
它根据不同的标准描述了各种不同的障碍，但是并非所有的障碍在每个患者身上必然是同样明显的。
这种方法使人们更容易在诊断一些其表现形式包括一个或两个主要特征的情况时，考虑另一些可能不总是出现的情况。
这里又一次清楚地表明了多种模型治疗策略的意义。
下面是一个根据DSM—Ⅲ分类系统进行诊断评价的例子,我们可以据此来具体了解DSM—Ⅲ的应用情况。
个案的当事人是一个45岁的律师，他在一次车祸中头部受了轻微的创伤，6个月之后医生对他进行了心理评价。
尽管他开始只带着不严重的小病出院了，但是在他出院后的几个月中，他都一直不能成功地重新工作。
在这段时间中，他经常抱怨头痛和眩晕，他还产生了有关同事的问题，他指责同事密谋使他不能继续赶上自己的工作。
作为一个审判律师，他因在评述案情过程中没有保持一致的观点而陷入困境。
他长时间的工作，通常夜晚和周末都是在办公室里度过的。
他还常常要求自己的秘书加班工作，却没有任何额外的补偿。
为了测定由车祸留下的后遗症的性质和程度，为了识别那些妨碍后来重新顺应的因素，为了帮助计划使这个患者能够重新从事有收益工作的方法，医生对他进行了心理评价。
从所得信息中出现了两个因素。
第一，与他车祸以前能力的估计相比，这位先生表现了智力和记忆技能的缺陷。
人们都认为这些缺陷非常严重地妨碍了他作为一个律师的工作。
他语言受损伤的迹象也与这些缺陷有关，他的言语偶尔也含糊不清，而且他常常记不起特定的法律术语，尤其是当他疲劳时这种情况非常明显。
第二、这位先生表现了长期存在的具有追求完美和刻板僵化的人格特性的迹象。
这两个因素使得遭遇车祸的后果让他十分难以接受，因为他被不断大量的新案和悬案所需要的工作量给压垮了。
头部创伤对的智力影响，减少了他掌握自己工作复杂细节和组织自己结论的能力；
但对于自己能力被减弱的情况，他不能调节和灵活顺应，而是坚持不能放宽自己的追求完美的标准。
于是，那次车祸好象加强了他的强迫性行为方式，所以他的预后就被认为不太乐观。
根据DSM—Ⅲ的诊断标准，这位患者的诊断评价应该是：
轴Ⅰ：
智力变退，包括
A、非常严重妨碍社会功能和职业功能的智力丧失
B、记忆损伤
C、受损伤的语言表现
轴Ⅱ：
强迫性人格障碍，包括
A、妨碍掌握总面面能力的至善论
B、僵化地坚持别人顺从某人的做事方式
C、过度地献身于工作而几乎完全排除了人际关系
D、情绪压抑，过分严肃和拘谨
轴Ⅲ：
从属于车祸的头创伤
轴Ⅳ：
心理应激物严重程度是4（中等的），包括
A、极度害怕失业
B、为了帮助保持高生活标准从结婚到过早地回去工作的压力
轴Ⅴ：
顺应活动的最高程度为中等
当然，DSM—Ⅲ也有其局限性，最常见的批评是在没有进行彻底而完善的评价前，就对求助者做出诊断；
而且，它还为求助者贴上一些毫无意义的标签，比如“器质性”、“歇斯底里”或“行为失常”。
这些标签，没有很好的定义，而且也不能说明求助者做了什么、或是没做什么。
另外，没有考虑求助者的文化差异，也是被批评的地方。
为此，美国精神病学会有颁布了第四版和第五版。
新的版本对DSM—Ⅲ的部分内容进行了修订，比如抛弃了“器质性”一词，相应地使用了“躯体情况”，它包括躯体的疾病和非躯体疾病（如分娩）情况。
而且DSM-Ⅳ还增加了一个附录，包括了12种文化症状群的词汇表及一个用于多轴分类系统的“文化公式”。
文化公式中有如下内容：
①求助者的文化身份和归属；
②对求助者“疾病”的文化阐释；
③与心理社会环境和机能水平相关的文化因素；
④治疗关系中的文化因素；
⑤可能影响求助者诊断和治疗的整体文化评估。
三、心理评估的各环节与方法
对心理异常的评定过程主要包括四个环节：
身体检查、临床访谈、观察行为以及心理测验等。
（一）身体检查
身体检查的目的是为评定个体的整体健康和找出或许是影响个体行为的身体、医学、神经因素。
当然，身体检查并不是每个心理异常者都必须的，一般而言，对于那些有身体症状的患者，或怀疑有滥用物质，或有器质性病变的个体来说，医学检查是必须的。
检查通常包括心电图检验心脏、测量血压、血液化学分析、肺部X光及触诊身体各部分等。
另外，根据具体需要，有时候要进行更先进和高科技的检查。
比如：
1、脑电波（EEG）：
电极贴在头骨上，摄取大脑细胞的带电活动，并且以震动的方式记录之，此记录则成为脑波。
EEG用来辅助诊断可能影响个体行为的肿瘤或脑伤。
2、电脑断层扫描（CT）：
此过程是使用电脑分析穿透病人大脑或其他部位的X光束。
CT能精确且迅速地提供有关脑伤的资料。
3、阳电子发射的断层摄影术（PET）：
该技术增添了由CT扫描图所提供的资料，测试复合物（如葡萄糖）被大脑或身体其他器官代谢之后，身体的代谢过程。
PET也此方式，精确指出大脑产生癫痫、脑伤或癌症的组织。
（二）临床访谈
访谈是指为了某个特定的目的，在两个或更多人之间进行的短期见面和交谈。
临床访谈常见的用途包括：
无论在最初需要心理服务时还是在后来进行正式诊断的情况下，澄清一个患者问题的性质和严重程度；
通过彻底探讨个人的背景和历史，来获得对影响患者问题的因素的深刻认识；
提供在人际环境中系统观察一个人行为的机会，以及用来作为治疗许多类型的精神障碍的基础工具。
无论一次访谈的目的是什么，访谈员的行为对结果具有重要的影响。
有效的访谈不止是简单地提出问题。
训练有素的访谈员对会谈的涨落都很敏感，而且能够准确判断什么时候应该提问，什么时候应该更深入地探究，以及什么时候应该保持沉默。
他们在访谈的开始善于使被访问的患者很自在和有安全感，这样就鼓励了患者公开地讲述自己的问题而不害怕任何指责。
重要的是一个访谈员要具有感情神入的品质，也即具有从患者的观点看待事物的能力，还要有卡尔.罗杰斯称之为对患者的“无条件的积极关心”。
在这样的情况下，多数人都感到很自由地分享着他们的内心的思想，因为他们知道访问者是真实地想了解他们的感受。
一个好的访谈员还必须能够有效地利用座谈会来观察被访者的行为和情绪表现，即访谈员应该成为一个“参与观察者”。
一个参与观察者能够同时回答患者的陈述和患者的行为进行系统的观察。
不管一个人的理论倾向怎样，有效的访谈都需要技巧和经验。
有效的访谈还需要对别人非常敏感和直率。
一个访谈员应该能够鼓励患者公正地谈论自己可能具有的障碍。
有经验的访谈员首先要承认患者的话能够引起各种反应，而这些反应多数都必须受到控制。
一个访谈员可能会经历作为对患者的话所产生的反应的种种同情、气愤，也许甚至是憎恨的感情，但是他或她却不能忽视这样一个事实，即访谈的目的在于从患者的观点来准确地认识事物。
当然，有效的访谈不止是需要直率和善于接受。
为了决定进行访谈的最好方法，对于访谈员来说，具有某种对患者背景的认识也是同等重要的。
访谈材料怎样才算是可靠和有效的呢？
关于这一点确实难以把握，因为无论是评价问题的性质，还是访谈员的经验，都影响着所获信息的质量。
有许多迹象表明访谈者和患者都相互影响着对方的言语行为，这样，患者和咨询者的联合行为也就必然严重地影响信息的可靠性和有效性。
比如，心理学家克拉斯纳曾讨论了访谈者的微笑、姿势以及言谈是怎样微妙地强化特定类型的患者的言语和行为的。
例如，咨询员充满情感的讲话，如果使得患者的应答反应比较热烈，这个情况可能就表明患者对社会强化很敏感；
如果患者缺乏社会化敏感性，那么这种强化形式的影响就可能会系统地歪曲患者对问题的问答。
所以，很少有诊断者在进行评价时仅仅只依据访谈材料。
然而，当一个熟练的访谈者所获得的资料同其他方法获得的结果相结合起来时，他的访谈常常对于拼合一个患者问题的细节具有很大的帮助。
（三）行为观察
在自然环境中对人的行为进行系统的观察是一种很有效的评价工具。
在惯常的环境中观察人的行为，常常使临床工作者能够识别那些与变态行为方式相联系的、甚至可能是导致变态行为的环境因素。
有两种基本的行为观察方法：
第一种叫做自然观察，它是指在其自然环境中观察行为。
例如，为了得知更多的有关一个儿童社会发展水平的情况，心理学家可以在整个学习日的不同时间观察这个儿童。
由于自然观察是对个体持续活动的最小干扰，所以它能获得对个体行为以及影响行为的因素的最现实的印象。
虽然当人们认识到自己正在被观察时，他们可能会改变自己的行为，但是多数人最终都习惯于某一观察者的存在而且不过度地受其影响。
第二种行为观察更有结构性，因为观察者能够更有效的控制所面临的环境和行为。
例如，为了了解家庭环境中人际纠纷和紊乱情况，可以运用结构行为观察。
因为根据观察一次围绕某一麻烦问题进行的家庭讨论，观察者就能够了解到这个家庭里各家庭成员之间互动方式的情况，而且它还能够帮助识别纠纷发生、交谈中止的环节。
自然的观察方法
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