PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告Word格式.docx
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8
S感觉反应
L语言异常
11
教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度：
评估员：
评估日期：
PEP心理教育量表--评估总结
_____________
未达到的能力
（F分）
功
能
发
展
模仿I
知觉P
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
认知表达CV
行
为
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分：
第一页
姓名：
项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期：
总分
总
测试时间：
A
性别：
M
E
年龄：
S
F
偏用：
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计：
PEF
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
语言异常
项目编号
模仿
知觉
细动作
粗动作
认知表现
口语认知
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
3.目光追随泡泡移动
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
5.不适当的考察（无/轻/重）
5
万花筒
6.操作万花筒
6
7.表现出使用惯用眼：
右左无
7
手按铃
8.按两次:
第一次____第二次_____
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
10.抓握竹棒（若12=P,给P）
10
11.搓胶泥
12.用胶泥做碗
手偶及动物叫声
13.操作手偶
14.模仿动物叫声
14
15.利用物件模仿做动作（3）:
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
16.指出手偶的身体部位（3）：
眼___耳___鼻___嘴____
17.指出自己的身体部位（3）
眼___耳___鼻___嘴____
17
图例
得分小计：
A
得分小计：
PEP心理教育量表—测试项目第二页
材料及任务
18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）
几何形状拼版
19.指出拼板位置（3）:
圆形_方形_三角形__
19
20.完成拼板（3）:
圆形__正方形__三角形__
20
21.说出形状名称3）:
圆形__正方形__三角形
21
22.挑选形状（3）:
圆形__正方形___三角形__
22
四件式拼板
23.拼出图形（4）:
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
24.跨越中线，取拼块（>
1）
24
大小拼板:
手模型
25.指示出拼块的正确位置（3）:
大__中__小__
25
26.完成拼板（3）:
大__中__小__
27.说出物件大小（4）:
第1次:
大___小___
第2次:
28.挑选大小物件（4）第1次：
大小
28
第2次：
大小
[相连拼图：
猫]
29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,
29
完成块数：
（若23=F，给F）
30.紧扣拼块（4）:
紧扣块（若23=F，给F）
30
[6块拼图：
牛]
31、完成拼图（6）*自行/需示范
31
（若23=F，给F）完成块数：
[颜色碟及积木]
32.在碟上将颜色积木配对（5）
32
红黄蓝白绿不明白指示示范
33.说出颜色名称（5）
33
红黄：
蓝：
白：
绿：
（积木）
34、挑选颜色（5）
34
红黄蓝白绿（纸碟）
[响板]
35、聆听及转向响板声
35
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
36
PEP心理教育量表—测试项目第三页
行为表现能力发展
[体能活动]
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立（若23=F，给F）
39
40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）
40
41、模仿大肌肉动作（3）
41
举单手：
摸鼻：
举手+摸鼻
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）
42
[球]
43、接球（1/3）第1次第2次第3次
43
44、抛球（1/3）第1次第2次第3次
44
45、踢球（1/3）第1次第2次第3次
45
46、表现出使用惯用脚;
惯用脚
46
47、持球（4步）（若37=F，给F）
47
48、推球（4步）（若44=P，给P）
48
[梯级]
49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）
49
[儿童椅子]
50、坐上椅子
50
[四轮车]
51、用脚在地上推动四轮车
51
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）
52
53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）
53
[镜子]
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
[身体接触]
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
[搔痒]
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
56
（A/M/S）
PEP心理教育量表—测试项目第四页
[哨子]
57、聆听及转向哨子声
57
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
58
[手势]
59、对手势的反应:
叫名字+招手
59
坐下拿走积木交回颜色笔其他：
[杯子及果汁]
60
60、用杯子喝饮品
[罐及喜爱的物件]
61、示意求助
61
[珠子、绳子及纺锤]
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
63、用绳子串珠子
（1）完成粒
63
64、摆动串上珠子的绳子
64
65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒
65
66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）
66
67.协调地运用双手
67
68.将物件由一手交到另一手
68
[识别自己]
69.你是谁儿童答案:
69
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
70
[书写簿]
71.自发地涂写
71
72.表现出使用惯用手惯用手:
72
73.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）
73
74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:
74
75.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）
75
76.仿写三角形（1/3）（若73=F,给F）
76
77.仿写菱形（1/3）（若73=F,给F）
77
78.界内着色（若71=F,给F）
78
79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）
79
圆形:
正方形三角形:
菱形
PEP心理教育量表—测试项目第五页
[字卡]
80.生字配对（9）
80
人口上山刀天火手田
81.说出生字（9）
81
82.辨别生字（9）
82
人口上山刀天火手田
83.抄写字母（7）（若73=F,给F）
83
84.绘画1个完整的人形（若73=F,给F）
84
85.写出名字（若83=F,给F）
85
[纸及剪刀]
86.用剪刀剪纸
86
[5件物件及布袋]
87.辨别及交出物件（4）
87
铅笔球积木蜡笔硬币
88.触觉辨物（4）（无视觉提示）
88
[绒板及绒块]
89.用绒块拼出男孩
89
头发脸双眼鼻口身脚
[自由活动]
90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为
90
91.引发社会沟通*被动/完全无反应
91
92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓
92
[小积木及盒子]
93.叠积木（8）
93
第1次:
块第2次:
块第3次:
块
94.将积木放进盒中
（1）放入块
94
95.数出2块及7块积木
（1）2块7块
95
96.交出2块及6块积木2块6块
96
97.执行2部分的指令
97
把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上
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