核与辐射安全管理年度评估报告Word下载.docx
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5.年度评估报告中附件1、“辐射安全与防护年度监测报告”和“附件2、“个人剂量情况监测数据报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
6.本年度本单位辐射规章制度和应急预案有修订或变化的，须随年度评估报告报送环保部门存档。
7.年度评估报告应加盖骑缝章。
8.请仅使用Ⅲ类射线装置或Ⅳ、Ⅴ放射源的核技术应用单位在报送年度评估报告时，将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年度评估报告报送印信。
一、核技术应用单位自测表
序号
具体执行情况
是/否
实际情况
1
现单位名称、地址和法人代表是否有变动？
2
辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变？
3
新购放射源、废弃放射源手续是否齐全？
4
是否有新建或改建的辐射工作场所？
5
现有放射性同位素与射线装置的明细与台帐是否一致？
6
电离辐射警示标识是否规范张贴？
7
辐射工作人员是否全部持有有效上岗证？
8
本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训？
9
是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值？
10
个人剂量档案和职业健康档案是否齐全？
11
自备辐射监测仪器是否可用？
12
定期监测是否按要求执行和记录？
13
危险废物是否依法处置？
14
放射性废物是否依法处置？
15
辐射安全和防护设施运行是否正常？
16
辐射安全和规章制度有无修订并规范上墙？
17
本年度是否进行了辐射事故应急演练？
18
本年度是否发生辐射事故（事件）？
19
是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析？
20
自我评估、分析中存在的问题是否立即整改？
21
环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见？
22
环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实？
其它需要说明的情况：
二、辐射安全管理机构、人员及联系方式
法定
代表人
姓名
职务
固定电话
移动电话
传真
辐射安全与防护管理机构及负责人
机构名称
负责人
专（兼）职辐射安全与防护管理人员（联系人）
所在部门
学历
电子信箱
通讯地址
邮编
三、放射性同位素与射线装置及辐射工作人员情况
放射源数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
合计
非密封放射性物质
工作场所等级
（在相应等级下打√）
甲级
乙级
丙级
丙级以下
射线装置数量
辐射工作人员数量
总数
辐射安全与防护管理人员数
四—1、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
核素
出厂日期
出厂活度（Bq）
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
四—2、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
总活度
（Bq）
频次
四—3、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
装置名称
规格型号
五、辐射工作人员培训情况
姓名
性别
年
龄
工作岗位
所学专业
辐射安全与防护培训
培训时间
证书编号
六、辐射工作人员职业健康检查情况
职业健康检查情况
体检时间
检查结果（是否适宜从事辐射工作）
七、辐射工作人员个人剂量监测情况
个人剂量监测结果（mSv）
一季度
二季度
三季度
四季度
全年
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
十、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况
十一、本年度废放射源收贮情况
十二、本年度放射性废物收贮情况
放射性废物种类
数量（千克）
收贮单位名称
许可证编号
发证机关
十三、本年度危险废物收贮情况
危险废物种类
十四、本年度新增（购）射线装置情况
管电压（Kv）
管电流（mA）
十五、本年度报废射线装置情况
十六、事故记录（包括事故原因、类型和后果等。
没有的填无。
）
十七、违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。
十八、辐射安全隐患与整改情况
附件1、辐射安全与防护年度监测报告
（附由有资质单位出具的监测报告原件至少一份）
附件2、个人剂量情况监测报告
（附由有资质单位出具的监测报告，在复印件上盖单位公章，并带原件验校）
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