市政给排水工程验收表格pWord文件下载.doc
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（单位盖章）
单位工程技术负责人：
项目负责人：
质检员：
年月日
工程部位质量评定表
施工单位：
部位名称：
施工项目技术负责人：
质检员：
施工负责人：
年月日
（）工序质量评定表
单位工程名称：
部位名称：
工序名称：
桩号位置：
管径㎜
主要工程数量
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
2
3
量测项目
规定值或允许偏差（㎜）
实测值或实测偏差值
应检点数
合格点数
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
交方班组
接方班组
监理意见
签名：
评定等级
施工员：
质检员：
年月日
开竣
市政工程工报告
填报单位：
工程编号：
工程地点
负责人：
计划
开工日期
年月日
设计单位
竣工日期
建设单位
项目联系人：
实际
监理单位
总监：
施工现场地址
通讯电话：
工程预（决）算
设计（计划）工程数量
实际完成工程数量
备
注
施工单位合同法人（公章）审批单位（公章）人
负责人（签名）:
经办人：
施工负责人:
经办人:
填表日期:
年月日
工序质量评定汇总表
工程名称:
部位名称:
工序名称:
桩号
合格率
备注
平均合格率
工程技术负责人:
施工负责人:
质检员:
工序隐蔽工程检查记录
经办人员
监理负责
验收日期
验收工作量名称
位置（桩号）
单位
数量
有关设计文件图号
抽检项目名称
外观质量情况
量测项目名称
允许偏差
各量测点偏差值
抽查点数
合格率%
结论
监理单位（公章）施工单位（公章）
验收人（签名）施工负责人（签名）
验收日期：
通知日期：
注：
①项由施工单位填写；
②~④由监理单位填写。
土基压实度汇总表
检测桩号（部位）
检测日期
取样位置
含水量（%）
干密度（g/cm2）
压实度%
备注
最佳值
量测值
最大值
合计
总点数：
监理签字
负责人:
填表人:
日期:
注:
工程所有填、挖土方，包括路基、沟槽填土、填浜、桥接坡等“每层”含义为20㎝压实厚度一层划分。
混凝土强度（性能）试验汇总表
施工单位：
工程部位及编号
设计要求强度等级（压、折、渗）
试验编号
养护条件
龄
期（d）
抗压强度
（N/㎜2）
抗折强度（N/㎜2）
抗渗等级
强度值偏差及处理情况
施工项目技术负责人:
填表人:
年月日
砂浆试块强度试验汇总表
单位工程名称:
共页第页
试验编号
制作日期
部位名称
砂浆强度
达到设计强度（%）
设计要求
试验结果
填表人:
年月日
无压力管道严密性试验记录
试验日期
年月日
起止井号
号井至号井段.带号井,井型号
管道内径（m）
管材种类
接口种类
试验段长度（m）
试验段上游设计水头（m）
试验水头（m）
（高于上游管内径）
允许渗水量
（㎡/（24h·
km）
渗水量测定记录
次数
观测起始时间T1
观测结束时间T2
恒压时间（min）
恒压时间内补入的水量W/（L）
实测渗水量
q
（L/（min·
m））
折合平均实测渗水量（m3（24h·
km））
外观记录
鉴定意见
参加单位及人员
混凝土浇注记录
浇注部位
浇注日期
天气情况
室外气温
℃
设计强度等级
钢筋模板验收负责人
混凝土拌制方法
商品混凝土
供料厂名
合同号
供料强度等级
试验单编号
现场拌和
配合比通知单编号
混凝土配合比
材料名称
规格产地
每立方米用量（kg）
每盘用量（kg）
材料含水质量（kg）
实际每盘用量（kg）
水泥
石子
砂子
水
掺合料
外加剂
实测坍落度（㎝）
出盘温度℃
入模温度℃
混凝土完成数量（m3）
完成时间
试块留置
数量（组）
编号
标养
有见证
同条件
混凝土浇注中出现的问题及处理方法
本记录每浇注一次混凝土，记录一张。
施工项目技术负责人填表
路床工序质量评定表
部位名称：
桩号位置：
序
号
质量情况
第3-3-1条
第3-3-2条
第3-3-3条
量测项目
检查
频率
允许
偏差
各量测点偏差值
应量测点数
Δ填土压实度
3点/1000㎡
快速路
轻型击实
98%
主干路
重型击实
95%
次干路
93%
支路
92%
90%
Δ中线高程
1点/20m
20㎜
平整度
路宽<
9m
9~15m
2点/20m
>
15m
3点/20m
宽度
1点/40m
+200㎜-0
横坡
±
20㎜且不大于0.3%
交方班组
接方班组
平均合格率
工程技术负责人：
施工负责人：
质检员：
年月日
快速路和主干路挖方地段重型压实度为93%（CJJI—90P10表3·
3·
3）.
沥青混凝土面层工序质量评定表
桩号位置：
压实度、厚度试验单编号
第5-2-1条
第5-2-2条
第5-2-3条
第5-2-4条
Δ压实度
1点/1000㎡
≥95%
Δ厚度
+20
-5
弯沉值
2点/20m
≤设计值
4点/20m
6点/20m
1点/20m
3点/20m
1点/40m
-20
20
10且不大于±
0.3%
井框与路面高程
1点/每座
质检员：
年月日
①标准质量密度采用马歇尔稳定仪或30Mpa成型法测定；
②弯沉值单位：
㎜/100。
混凝土面层工序质量评定表
部位名称：
桩号位置：
第5-1-1条
第5-1-2条
第5-1-3条
第5-1-4条
第5-1-5条
支
直顺度
1点/50m
横
高程
1点/20m
Δ砼抗压强度
1组/每台班
不低于设计规定
Δ砼抗折强度
2点/每块
+20-5
1点/块
相邻板高差
1点/缝
中缝高程
纵缝直度
1点/缝长40m
横缝直度
麻面
1点/每块每侧面
≤2%
井框与
路面高程
施工负责人：
质检员：
年月日
收水管
支管
工序质量评定表
第6-6-1条
第6-6-2条
第6-6-3条
第6-6-4条
第6-6-5条
第--条
允许偏差（mm）
井框与井
壁吻合
井口高程
+10
-30
井位与路边吻合
2点/每座
井内尺寸
侧、平石工序质量评定表
第6-1-1条
第6-1-2条
第6-1-3条
第--条
1点/10
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