妇产科完整病历Word下载.doc

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2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。

患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。

经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。

月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。

起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。

既往史：

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。

系统回顾：

呼吸系统：

无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：

无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：

无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：

除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：

无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：

无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：

无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

精神状态：

无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：

出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。

文化程度大专毕业，现从事干部工作。

无烟酒不良嗜好。

月经婚育史：

16岁5/27LMP：

2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;

平日白带量不多，无异味。

22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。

家族史：

否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。

体格检查

体温：

36.2℃,脉搏：

68次/分，呼吸：

20次/分，血压：

107/66mmHg，

一般情况:

发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤粘膜：

全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。

耳部：

两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔：

口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；

舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。

声音无嘶哑。

颈部：

两侧对称，颈软，无抵抗感。

无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部　胸廓两侧对称。

无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。

乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。

肺脏

视诊：

胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。

叩诊：

双肺叩诊呈清音；

肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；

呼吸移动度为4cm。

听诊：

：

双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。

心脏　

心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。

心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

心脏相对浊音界无扩大，如下表

右（cm）

肋间

左（cm）

2

Ⅱ

3

2.5

Ⅲ

5

Ⅳ

7.5

Ⅴ

9

锁骨中线距离前正中线9cm。

心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。

周围血管：

无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。

腹部

腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。

未触及包块。

肝、脾未触及。

胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。

肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

双肾区无叩痛。

肠鸣音正常，4次/分。

胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

生殖器：

详见专科情况。

肛门直肠：

无脱肛及痔核。

脊柱四肢：

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。

四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。

　四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。

阴道：

通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。

宫颈：

光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。

子宫：

后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。

附件：

双侧未扪及异常。

实验室及器械检查

2007－10－15本院血常规:

红细胞3.96×

1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数5.40×

109/L，中性粒细胞计数3.70×

109/L，，血小板计数392×

109/L，

2007－10－16B超：

子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约38.2×

32.3mm的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。

病历摘要

患者XXX，44岁，因“月经期延长，经量增多3年余。

”于2007.10.15入院，患者于04.7起出现月经量增多，于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；

经期延长至8～10天，月经周期无明显改变。

月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。

当时外院诊断冠心病40，直径约2cm大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。

起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。

患者平素月经规则，16岁5/27LMP：

200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。

G4P1A3.。

86年足月顺产1子。

查体：

T：

36.2℃,P：

68次/分，R：

20次/分，BP：

107/66mmHg，发育正常，营养中等，神智清晰。

全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。

头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢无畸形，无杵状指。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

腹软，全腹无压痛及反跳痛。

外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味，宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。

子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。

双附件区未扪及异常。

辅助检查：

RBC3.96×

1012/L，HB65g/L，WBC5.40×

109/L，NEUT3.70×

109/L.2007－10－16B超：

子宫内多发实质性占位病变。

初步诊断：

1.多发性冠心病40

2.慢性失血性（中度）

3．慢性宫颈炎

诊断依据：

1、已婚已育中年妇女。

2、出现月经周期缩短，月经量增多3＋年等月经改变史；

出现尿频，便秘等压迫症状；

贫血。

3、体征：

子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。

4、B超检查提示：

子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。

5、血常规示：

血红蛋白降低（65g/L），白细胞、血小板计数正常。

鉴别诊断:

1、子宫腺肌病及腺肌瘤

支持点：

出现周期缩短，月经量增多3＋月，子宫增大，如孕8周，质硬。

不支持点：

无继发性剧烈的渐进性痛经，B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能

结论：

未能完全排除，可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。

2、卵巢肿瘤

中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状

检查双附件区未扪及异常，B超检查未提示卵巢病变。

可基本排除。

3、子宫畸形

查体子宫增大，孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。

平素月经规则，近3年才出现月经改变，B超检查未提示子宫畸形

诊疗计划：

1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2、完善相关检查：

血、尿、粪三项常规，凝血五项，STD四项，肝炎系列，急性阑尾炎2三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。

3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。

4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理。

5、注意术后护理。

记录者：

签名