九大特殊作业票证Word文件下载.docx
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实施安全教育人
分日月时申请单位意见签字：
年
分时日签字：
安全管理部门意见年月
分时月日年动火审批人意见签字：
分时月签字：
动火前，岗位当班班长验票年日
分时日月年签字：
完工验收
进入受限空间安全作业许可证
申请部门
受限空间（设备）名称
门作业部
人负责作业
作业人员
监护人安全
容业内作
时止日年月日年月作业时间时至
风险分析和安全措施：
分析项目
取样时间
取样部位
合格标准
分析结果
受限空间氧含量
18%21%~
有毒气体名称
可燃气体名称
其他
安全措施确认人
签名：
岗位班长
申请部门负责人
签名：
年月日
安全部门负责人
进入受限空间风险分析和安全措施
风险分析
选项√
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入内
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
系统内存在危险品
）合格，涂刷具有挥发性?
n进行置换、冲洗至分析（提前30m溶剂的涂料时应连续分析
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
存在搅拌等转动设备
切断电源，并悬挂警示标志
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气
高处作业
办理高处作业证
需动火时
办理动火作业证
监护不足
指派专业人员监护，并监守岗位险情重大作业，应增设监护人员
不佩带劳动防护用品
按规定佩带安全带（绳），防毒用品等
11
易燃易爆环境
）潮湿或狭小容器内使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，12V和防爆电动工具`禁止使用可能产生火花的工具
12
使用的设备，工具不安全
检查，确保安全可靠
13
未准备应急用品
备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品
14
内外人员联络不畅
正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具
15
人员进出通道不畅
16
无事故情况下的应急措施
要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，工作者感到不适，并在监护人员协助下离开。
发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救
17
吊拉物品时滑脱
可靠捆绑，固定
18
交叉作业
采取互相之间避免伤害的措施
19
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
20
出现危险品泄露
立即停止作业，撤离人员
21
作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程
监护人员立即令其停止工作
22
作业后罐内或现场有杂物
清理
23
下水道，污泥含有硫化氢或其他毒物
按规定佩带安全带（绳），放毒面具等
补充措施
NO..
盲板抽堵安全作业证
申请部门
工序
管线名称
质介
盲板材质
度温
力压
盲板规格
装盲板时间
装盲板负责人
拆盲板时间
拆盲板负责人
盲板位置图（盲板编号）：
风险分析和安全措施：
工段长：
车间安全员：
申请部门意见：
审批人：
生产部意见：
盲板抽堵作业风险分析和安全措施
风险分析
选项√
盲板选材不当
外观平整、光滑，经检查无裂纹和孔洞：
符合管道内介质性质、压力、温度要求：
高压盲板应经探伤合格
盲板的尺寸不当
厚度盲板的直径应依据管道法兰密封面直径制作，应经强度计算合格
盲板辨识困难
每个抽堵盲板处设标牌表个手柄，个或2必须有1明
作业前必须进行安全教育
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位
未佩戴劳动防护用品
按规定佩戴
与生产现场联系不足
应事先与车间负责人或工段长（值班主任）取得联系，建立联系信号
在有毒气体的管道、设备上抽堵盲板
a；
非刺激性气体的压力应小于刺激性气体26.66kP60a6.67kP的压力应小与℃；
气体温度应小于
在危险性大的场所作业
消防队、医务人员等到场
涉及整个生产系统
生产技术处负责人和调度人员必须在场
在易燃易爆场所作业
内不得有动火作业；
工作照明应使30m作业地点禁止用铁器敲打用防爆灯具；
并应使命防爆工具，管线、法兰等
在同一管道上多处作业
严禁同时进行两处以上抽堵盲板作业
需多处抽堵盲板
有施工总负责人统一编制盲板位置图及盲板编号，指挥作业
出现危险品泄漏
立即停止作业，撤离人员
作业后现场有杂物
清理现场
NO.一级高处作业□
高处作业安全许可证二级高处作业□
特级高处作业□
申请人
作业地点
作业时间
时止月日年月年日时起，至
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析和安全措施
作业人员（签字）
作业人：
监护人：
作业负责任：
所在部门审批
（一级高处作业）
安全员：
负责人：
二（三）级高处作业审批意见：
安全部门负责人：
三级高处作业审批意见：
企业负责人：
高处作业风险分析和安全措施
序号
对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业
作业人员不清楚现场危险状况
指派专人监护，并坚守岗位
未佩戴劳动防护用品
能够正确使用防坠落用按规定佩安全带等，品与登高器具、设备
在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
禁止手中持物等危险上下时必须精神集中，行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
现场噪音大或视线不清楚等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
上下垂直作业
并按指定的路线上下采取可靠的隔离措施，
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
脚手并加以固定，必须铺设牢固的脚手板，板上要有防滑措施
不准抛掷物品
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充措施
NO.一级吊装作业□
吊装作业安全许可证□二级吊装作业
特级吊装作业□
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特种作业证号
吊装指挥
现场安全员
年月日时至年月日时止
吊装内容（包括规格、重量）
项目单位：
项目单位安全负责人：
施工单位：
施工单位安全负责人：
机动部门审批意见：
负责人：
吊装作业风险分析和安全措施
的物体和吊装质量大于等于40t土建工程主体结构；
吊物虽不足，但形状复杂、刚度小、长径40t比大、精密贵重，施工条件特殊
编制吊装施工方案。
并经工程处和环保安全处审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施
指派专人监护，并监守岗位，非施工人员禁止入内
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全帽等防护用品
应事先与车间负责人或工段长（值班主任）取得联系，建立联系信号
无关人员进入作业现场
在吊装现场设置安全警戒标志
夜间作业
必须有足够的照明
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾6及级以上大风
停止作业
吊装设备实施带病使用
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，必须保证安全可靠
指挥联络信号不明确
必须分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
将建筑物、构筑物作为锚点
经工程处审查核算并批准
周围有电气线路
吊绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
人员随同吊装重物或吊装机械升降
采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点
不准吊装
悬吊重物下方站人、通行和工作
超负荷或物体质量不明
斜拉重物、重物埋在地下或重物紧固不牢，绳打结、绳不齐
不准吊装
棱刃物体没有衬垫措施
安全装置失灵
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业
遵守该定型机械的操作规程
作业过程中盲目起吊
必须先用低高度、短行程试吊
作业过程中出现危险品泄漏
作业完成后现场有杂物
清理现场
NO..
断路作业安全许可证
断路时间
年月日时起，年月日时止
断路作业原因：
断路位置草图：
施工单位安全员（签字）：
施工单位负责人（签字）：
厂工程（机动）管理部门审批意见：
审批人（签字）：
厂消防（安全）部门意见：
厂负责人意见：
断路作业风险分析和安全措施
断路路口未设立断路标志
设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌
作业前未通知项关应急部门
通知安全、生产、消防、医务等部门
作业过程中无关人员进入施工现场
施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯
作业结束后现场标志未撤除
撤除
作业结束后现场有杂物
作业结束后未通知项关应急部门
充
措
施
NO.
动土作业安全许可证
项目名称
项目负责人
施工单位
作业地点
动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附图或另附）：
施工员：
施工负责人：
审批单位
审批意见
审批人
日期
图总
电气部门
水管理部门
部消防门
工程管理部门
动土作业风险分析和安全措施
作业人员作业前未经安全教育
进行作业前安全教育
未按规定佩戴劳动防护用品
佩戴安全帽等防护用品
在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足
与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离
警示标志不足
夜间应设置设置护栏，盖板或警示标志，红灯
管道等地下隐蔽设动土地点存在电线、施
各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；
作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
多人同时作业
2m以上，防止工具伤人人员相距在
设备、工具不合格
提前检查，必须牢固
作业地点处于易燃易爆场所
否则应同时办理禁止能产生火花的作业，动火证
作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品
停止作业，请专业人员辨认
停止作业，人员撤离
、．
设备检修安全作业证
设备名称
所属单位
检修地点
检修单位
检修负责人
参加检修人数
检修时间
检修内容：
设备交出负责人：
检修负责人：
检修单位意见
设备所属单位意见
工程管理部门意见
设备检修作业风险分析和安全措施
存在危险化学品
清洗、置换至分析合格
系统未彻底隔绝
连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝
指派专人监护，并监守岗位
未佩戴劳动防护品
检修前，检修项目负责人应与当班班长取得联系
存在运转设备
并经启动复查确认切断需检修设备的电源，无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志
检修器材不符号安全要求
检查材料、器具、设备必须安全可靠
其他辅助器材不符号安全要求
对需使用的气体防护器材、消防器材、通信保证安全可靠，照明设备等进行检查，设备、合理放置
行走设施不符合安全要求
对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等进行检查，保证安全可靠
使用移动式电气工（器）具
配有漏电保护装置
检修场所存在腐蚀性介质
备有冲洗用水源
检修场所有危险品或其他影响检修安全的杂物
将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净
检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等
也可设置围填平或铺设与地面平齐的盖板，栏和警告标志，并设夜间警示红灯
安全通道受阻
应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻
夜间检修
作业场所设有足够亮度的照明装置
电气设备检修
遵守电气安全工作规定
需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽插盲板、进入设备内作业
按规定办理相应的安全作业证
违反本工种安全操作规程
停止其作业
检修项目有遗漏
会同有关检修人员彻底检查
现场有杂物
NO.20151023
临时用电安全作业证
项目名称
消防设施安装工程
申请单位
设备科
施工地点
仓库三
申请人
章强山
马国兵工程公司
施工负责人
马国兵
施工人员
马国兵、马朝红、高善荣、雷明国
使用时间
2015年10月23日8时起，2015年10月31日16时止
负荷情况：
单相电220V
施工要求：
电钻打墙洞。
注意：
连接电源由我公司电工完成！
见反面！
安全负责人：
施工单位意见
所属单位意见
工程管理部门意见．
临时用电风险分析和安全措施
作业人员作业前未经安全教育
未按规定佩戴劳动防护用品
在化工危险场所接电时，与生产现场联系不足
设置护栏，盖板或警示标志。
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴劳动防护用品
一人作业
2电工人员在作业时至少人以上。
设备、工具不合格
提前检查，必须合格
作业地点处于易燃易爆场所
禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证
作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品
作业过程中出现危险品泄漏
升级会员 