健康档案Word文档格式.docx
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疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
附表2
健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
其他*
辅
助
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
眼底*
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5控制油盐摄入
（盐6克/天油25-30克/天）
6减体重（目标）
7建议疫苗接种
7其他
附表3-1：
老年人健康体检年检表
年检日期
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□
脉搏
次/分
呼吸
Kg
BMI
Kg/m2
1粗筛阴性2粗筛阳性□/□
3简易智力状态检查量表，总分
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
1听见2听不清或无法听见 □
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白 □
1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □
1否2是 □
1正常2异常 □
1正常 2干罗音3湿罗音 4其他 □
心率次/分心律：
1齐2不齐3绝对不齐 □
1无2有 □
1正常 2触痛 3包块 4其他 □
前列腺：
1正常 2异常 □
其他
健康辅助检查
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
1阴性2阳性（见大肠癌筛查） □
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，
TBILumol/L，DBILumol/L
Scrumol/L,BUNmmol/L
mmol/l
CHO,TG,LDL-C，HDL-C
随机血糖
__________________________mmol/Lmg/dl
mmol/L
HBsAg*
1阴性2阳性□
1正常2异常□
1正常2异常□
胸片*
特殊人群检查*
糖尿病
1有2无□
糖化血红蛋白
_____________％
高血压
血生化
K+__________________________Na+__________________________
C
O
P
D
咳嗽
0分：
无咳嗽 □
1分：
轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：
中度（介于轻度与重度之间）
3分：
重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯痰
无痰 □
少（昼夜咯痰量＜10ml）
中（昼夜咯痰量10～50ml）
多（昼夜咯痰量＞50ml）
呼吸困难
剧烈运动（如跑步）时感气短□
快步走或上楼时感气短
平地正常速度行走100米感气短
日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：
静息状态下感气短
口唇紫绀
1无2有□
颈静脉
1正常2怒张□
哮鸣音
无哮鸣音□
少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
中（双肺可闻散在哮鸣音）
多（双肺满布哮鸣音）
其
他
6分钟步行距离
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2％
肺功能
FEV1/FVC％，FEV1％
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼
时间
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□
吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟
时间*
戒烟
饮酒史
1从不2偶尔3经常4每天□
饮酒量
平均每次饮酒两
是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□
开始饮酒
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 □/□
现存健康问题
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作5其他
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎5其他
1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他
1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他 □/□/□
1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他 □/□/□
神经系统
1无2有 □
其他疾病
123
入/出院时间
原因**
建/撤床时间
用药
服药依从性：
1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法每次mg（片） 每天次
药物2
药物3
药物4
药物5：
胰岛素
用法
吸氧*
平均每日小时
流感疫苗
1未接种2一次3二次 □
肺炎球菌疫苗
1从未接种2近五年内接种3五年前接种 □
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常 □
健康教育处方
定期随访：
□
1无需2每两年3每年4每3个月
5减体重（目标）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他
注：
*有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
附表3-2：
老年人健康管理随访表
时间
项目
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
危险因素与指导
体重
Kg
吸烟
/支/天
年月
饮酒
/两/天
戒酒
运动
次/周分次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
心理调整
／
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
附表4-1：
高血压患者健康体检年检表
肾
升级会员 