实验室工作制度.docx
《实验室工作制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实验室工作制度.docx（30页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
实验室工作制度
一、科室设置……………………………………………………….3
二、检验科工作制度…………………………………………………….8
三、安全管理制度………………………………………………………9
四、检验仪器设备管理制度……………………………………………10
五、检验科试剂管理制度………………………………………………11
六、试剂及耗材质检管理制度…………………………………………12
七、消毒隔离制度………………………………………………………13
八、医疗废物处理制度…………………………………………………14
九、差错事故防范制度…………………………………………………15
一十、疫情报告管理制度…………………………………………………16
一十一、检验科交接班制度…………………………………………….17
一十二、室间质评管理制度…………………………………………….18
一十三、室内质量控制管理制度……………………………………….19
一十四、检验科标本核对制度…………………………………………20
一十五、不合格标本处理制度…………………………………………21
一十六、检验报告单签发制度………………………………………….22
一十七、临检室工作制度………………………………………………23
一十八、生化室工作制度……………………………………………..24
一十九、免疫室工作制度………………………………………………25
二十、微生物室工作制度……………………………………………26
二十一、细胞形态工作制度……………………………………………27
二十二、出凝血检测工作制度…………………………………………28
二十三、HIV筛查实验室工作制度…………………………………….29
二十四、临床用血申请、登记制度………………………………….30
二十五、输血核对核查制度……………………………………………31
二十六、输血不良反应处理及回报制度………………………………..34
二十七、血常规复查制度……………………………………………….36
二十八、尿液沉渣镜检筛查标准……………………………………….37
二十九、临床检验质量安全管理与持续改进方案……………………..38
一、科室设置
一、科室负责人及实验室设置
检验科主任：
陈立峰
检验科副主任：
刘冰
科室设置：
临检室、生化室、免疫室、微生物室、HIV初筛实验室、
输血科、染色体及微核筛查实验室
二、科室人员结构
姓名
性别
出生年月
职务
现任职称
参加工作时间
毕业院校学历
陈立峰
男
主任
中级
刘冰
男
副主任
副高级
靳可佳
女
中级
王磊
女
中级
朱晓雨
女
初级
郭庆喜
男
初级
李兵
女
初级
陈微
女
初级
李惠
女
初级
王志达
男
中级
于永远
男
中级
三、检验科各级人员工作职责
1、检验科主任、副主任工作职责
（1）在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。
（2）负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
（3）负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。
参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。
审签重要的诊断报告。
（4）经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。
（5）负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。
安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。
（6）学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。
总结经验，撰写学术论文。
（7）督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。
（8）负责本科医德医风建设。
掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。
副主任协助科主任工作，在科主任领导下，按分工履行主任职责的相应部分。
2、主任检验师工作职责
（1）在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。
（2）负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。
解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。
（3）负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。
（4）掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。
（5）参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。
3、主管检验师工作职责
（1）在科主任领导和正（副）主任技师指导下进行工作。
（2）熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。
负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。
（3）担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。
（4）了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、新技术。
总结经验，撰写学术论文。
（5）参加科室值班。
（6）负责疑难项目的检验及报告的审签，参加临床病例的讨论。
4、检验师工作职责
（1）在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。
（2）参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。
负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。
（3）根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。
（4）学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。
总结经验，撰写学术论文。
（5）参加本科值班。
（6）负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。
5、检验士工作职责
（1）在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。
（2）协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。
（3）协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。
（4）钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。
（5）参加本科值班。
（6）负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。
二、检验科工作制度
检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。
收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，住院病人的检验标本每日早上由检验科负责验收，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验一般应于当天下班前发出报告，急诊标本在规定的时间内发报告。
要认真审核检验结果，认真填写检验报告单，作好结果登记，签名发出报告，如发现检验结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室取得联系，重新检测发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
标本检测完毕后按规定进行保存，对病原微生物标本应高压灭菌后按院感规定处理，防止交叉感染。
检验过程中严格遵守检验操作规程，建立实验室内质量控制制度，参加室间质评，保证检验质量。
在保证现有常规检验项目外根据医疗、科研的需要积极开展新项目。
遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并报告院领导批准执行。
为保证检验质量，应定期检查各种试剂质量，并核对仪器灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校对，发现问题，及时解决。
菌种、毒株、剧毒试剂、易燃易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。
建立健全登记制度，对各种工作的数量、质量进行登记和统计，填写应完整、准确，并妥善保管2年以上。
三、安全管理制度
严格执行有关安全管理制度，做好防火、防盗、防毒的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实。
加强安全管理教育，提高安全意识。
菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理，定期检查、保养，必要时加锁保管，使用时应做好记录；易燃易爆试剂应远离火源，强酸强碱试剂也需妥善保存。
使用强酸、强碱时，应注意防止腐蚀仪器和衣物，有腐蚀性的试剂废弃前用清水稀释后，再倒入下水道。
对工作中有可能发生的意外事故如：
触电、失火、割伤、刺伤、中毒、传染性标本的污染等，实验室应建立应急处理方案。
值班人员应加强巡查，发现隐患应及时报告并立即采取有效的安全措施防止事故的发生。
四、检验仪器设备管理制度
一、仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。
检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号，品牌型号、购置日期、使用说明、操作手册、维修手册等原始资料，制订操作规程，仪器资料应妥善保存，以便查询，维护、使用、保养必须有记录。
二、检验人员必须具有高度责任心，上机前须经过操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，考核合格后经科主任批准后方可上岗。
三、每天检测前应检查仪器是否完好、运行是否正常。
操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱修，使用后对仪器进行清洗、清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护记录。
四、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得单独使用。
建立仪器设备检定和校准程序，按期进行维护保养，使用配套校准品校准仪器，有检定及校准记录，由科主任定期检查。
五、检验科试剂管理制度
各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科主任申报所需试剂，列入清领单，由科主任负责处理。
科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、出库、保管、清点盘存、报废等工作。
每月底应及时向科主任提交下月的试剂计划。
所有试剂的清购、进货均由科室统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号、生产日期和供货单位的营业执照复印件。
试剂均要按4℃或室温、避光、干燥等要求严格保存。
各专业实验室应做好本室试剂的清购、使用、保存、检查工作，防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。
剧毒试剂必须由科室统一保管、存放于保险柜内或双门双锁，由科主任和负责保卫的人员负责，使用时应有两人在场并做好使用记录；易燃易爆试剂远离水源和火源，存放干沙堆内；强酸强碱试剂也需妥善保存。
六、试剂及耗材质检管理制度
各专业实验室应根据工作的需要，从节约的原则出发，每日向科主任早报所需试剂及耗材，列入请领单，由科主任负责处理。
科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。
所有试剂及耗材的清购、进货由科统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号，有生产日期和供货单位的“三证”复印件。
各专业实验室应做好本室试剂及耗材的清购、使用、保存、检查工作。
防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。
更换试剂必须对比实验验证。
所购试剂及耗材均必须经过质量检验，试剂的质量检验包括：
外包装的观察、线性检验、精密度检验及做室内质控检验；耗材的质量检验包括：
对酶的抑制实验及做室内质控检验；证实试剂及耗材质量合格后，方可使用。
试剂质检内容：
ABO血型、ABO标准血球、RH血型、交叉配血试剂、HIV、HCV、乙肝两对半、化学发光试剂、生化化学试剂、血凝试剂等。
耗材质检内容：
试管、吸头等。
七、消毒隔离制度
检验科工作人员工作时必须穿工作服、戴口罩、手套、帽子，严格遵守无菌操作规程。
进入无菌室或HIV实验室时必须空隔离衣，离开时要将工作服放在指定的位置，对有污染的工作服应按规定做好消毒处理。
为防止交叉感染，使用的一次性医疗用品如：
注射器、穿刺针、采血器等一人一针一管，用后应及时进行无害化处理。
检验完成后所有的检验标本应当经过消毒灭菌后才能处理。
无菌室应保证洁净、防潮、定时消毒，所有紫外线灯应定期检测其灭菌性能，超净工作台应定期洗涤过滤板。
有毒化学试剂使用后要经过无害化处理，防止污染环境。
如有感染性或可能感染性的物质溢出，应首先用吸水纸或其他吸水物质将其覆盖，并用含有效氯1000mg/L的次氯酸盐消毒剂浸泡30分钟，再用吸水性物质将其擦拭干净。
每日工作结束后，应对工作台面、工作间进行消毒，并用肥皂洗手。
所有消毒、销毁等处理措施均应有记录。
八、医疗废物处理制度
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、实验室垃圾应分类后处理，分别装入黑色（无生物危害）或黄色（有生物危害）的垃圾袋中。
使用合格的一次性检验用品，用后立即进行无害化处理。
采血时严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，对每位患者操作前要洗手或手消毒。
无菌物品如棉签、棉球纱布等及其容器应在其有效期内使用，开启后保存时间不得超过24小时。
使用后废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
报告单应消毒后发放。
保持室内清洁卫生，每天对操作台、地面进行常规消毒，在进行各种实验操作时应按标准操作规程进行，如发现有污染时应立即处理，防止扩散，并及时向科主任报告。
被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对微生物标本高压灭菌后按院感规定进行处理，防止交叉感染。
菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。
菌种、毒种应按《传染病防治法》进行管理。
九、差错事故防范制度
加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。
严格按照规定进行标本采集、编号、患者资料的输入，严格遵守核准制度，发报告前做好审核工作。
操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实行复检制度。
发生差错事故时，当事人应立即向科主任汇报，及时查找差错原因并做好事故登记，对发生的差错事故应及时进行科室讨论，总结经验教训，提出整改意见和防范措施。
一般差错事故应积极妥善处理，并严格教育当事人及其他工作人员吸取教训；严重差错和医疗事故必须立即上报院医务科，并及时做好处理工作，当事人应填写书面材料，汇报事实经过及整改措施，在科室会议上讨论并做好记录。
差错事故的定性、处罚措施按院规章制度严格执行，并及时通报当事人和全科工作人员同时做好记录。
十、疫情报告管理制度
检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例时，都有责任和义务进行报告。
检验标本的检测结果超过国家标准、超过正常值范围或呈阳性的，并能够确诊为传染病者，其检测结果必须有专人保管，由检验科上报院感科。
对传染病阳性检测结果要用传染病专用登记本进行登记。
责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即通知其经治医生和院感科。
对传染病病例阳性检验结果及其患者相关资料均有保密义务，不得外泄。
检查发现漏报者按有关规定进行处理。
十一、检验科交接班制度
为规范标本的检验过程，使患者在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，特制定本制度以规范检验科的交接班程序。
检验科急诊实验室实行24小时值班制，各实验室实行交接班制度。
值班检验人员接班后，在交接班登记本上签到，检查检验仪器是否正常，检查试剂量是否足够，有问题及时向科主任汇报。
接班人员应按时接班，不得拖延接班时间，如接班检验人员未到，当班检验人员不得离开，脱班半小时以上视为医疗事故。
当班检验人员应处理完在其值班期间接收的标本后方可离开，如遇特殊标本确实无法完成的则应详细在交接班记录本上记录，并向接班人员当面交接清楚后方可离开。
如遇仪器故障，则应详细交接仪器故障及维修情况及需进一步采取的措施，未交待清楚不得离开。
当班检验医师应完整填写交班记录，包括签全名、仪器设备状况、特殊及危重患者情况、问题仪器及处理情况，与接班工作人员交接无误后方可离开。
十二、室间质评管理制度
坚持参加辽宁省室间质量控制，条件成熟时力争参加全国室间质量控制。
要把室间质量控制作为提高技术质量的重要高度，从思想上、行为上切实工作做好室间质量控制工作。
坚持将质量评价血清与正常病人标本同批测定，不搞特殊对待，不与其他单位相互核对和抄袭。
测定前应认准质控批号并按时测定，及时回报。
回报要认真填写。
每次结果评价后要认真分析，必要时采取措施纠正本室是检测准确度。
发现有问题时，要及时与科主任联系，分析室间质评的成绩和问题。
室内与室间质量控制相结合，推动常规检验工作质量。
十三、室内质量控制管理制度
各专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施，对于目前尚无完整的室内质控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内质量控制体系。
严格执行检验科制定的质控点考核评价办法进行考核。
以下情况质控点考核结果为轻度缺陷：
①不规范的申请单未及时退回；②申请单未登记、编号；
③无仪器校对登记；④报告单书写不规范；
⑤报告单未签全名；
以下情况质控点考核结果为中度缺陷：
①标本未接受登记；②标本在规定的保存期内未保存；
③临界检查结果未经上级检验师复检；④报告结果未登记；
⑤阳性报告无具体描述；⑥各质控点累计轻度缺陷超过三个；
以下情况质控点考核结果为重度缺陷：
①标本姓名、性别、科别未核对造成错发；②标本遗失；
③报告单遗失因处置不当造成标本的两次采集；④试剂无批文；
⑤试剂过期；⑥未坚持做室内质控；
⑦标本与项目要求不相符。
对出现不同缺陷的责任人，将按照本科制定的质量考核奖惩条例严格执行处罚
十四、检验科标本核对制度
1、检验标本容器应清洁干燥，不渗不漏，容积适宜，标签完整、清晰、无误，标签内容包括：
科别、病人姓名、病室号、床号、标本号、收集（或采集）标本的时间等等。
2、标本与送检申请单所填项目应相符，对于合格标本予以接受，并在病房登记本上签字。
对不合格标本予以拒收，并说明原因提出整改意见。
3、检查送检标本的量和外观，如：
有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂、标本是否有明显的污染情况等。
4、一次采集标本需作多项检验，应按项目类别分别填写检验申请单并在标本瓶（管）上注明标本号和项目。
5、检验科应与临床各科协商，对各种标本的采集方法、收集、转递及送检方式、送检时间、检验报告单发放时间、急诊项目的范围、标本容器（含抗凝管）的供应、以及对各项检验标本的质量要求等作出明确规定。
十五、不合格标本处理制度
对由于标本问题造成报告无法正常发出的标本应进行登记，并通知该科室重新采集标本。
登记内容包括：
日期、科别、姓名、性别、年龄、标本类别、标本存在问题、是否通知科室、处理时间、处理人签名。
不合格标本拒收的标准：
严重溶血、污染的标本，无标签及错误的标本。
标本采集后，未能及时送检的标本。
需抗凝的标本已凝固，或镜下血小板发生聚集的微凝固标本。
送检容器不当或渗漏的标本，标本量严重不足的标本。
检验目的不明确或检验单与标本标签不符的标本。
试管上标签有明显重新粘贴痕迹的标本。
检验结果与患者诊断明显不相符或历史结果相差甚远，或需进一步检查的标本，以及征求临床医师同意后重新复查的标本。
标本中存在有明显的干扰成分，影响标本检测的标本。
十六、检验报告单签发制度
住院部标本每天早晨由病房护士送至检验科，工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。
各个科室对分检的标本进行编号，并认真核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号等，由专业人员进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度执行。
检验报告单字迹清晰、无错别字、内容准确规范、不得涂改，每张报告单出科前必须有免责声明并由检验者审核亲笔签名后才能发放，并做好结果登记工作。
审核通过的报告单应统一放入消毒柜消毒，每日下午由检验科工作人员送往各临床科室。
科主任应随时抽查检验报告单，对不合格的报告单及时处理。
所有报告的原始数据及申请单至少保留2年以上。
十七、临检室工作制度
实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。
实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。
按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。
做好标本的收集、核对、检测及保存工作。
报告单字迹清晰明了，不得涂改。
对待病人态度要和蔼，服务要热情，及时告知病人取报告时间。
估好全自动血球分析仪、尿液分析仪、显微镜的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。
急诊血球分析、尿常规检测应在20分钟内发出检验报告。
建立实验室急诊危象值，如发现危象值结果应及时与临床医生联系并重复检测。
实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。
十八、生化室工作制度
实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。
实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。
按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。
做好标本的收集、核对、检测及保存工作。
报告单字迹清晰明了，不得涂改，通过审核后检验者要亲笔签名方可发出报告。
做好各仪器设备的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。
急诊生化检验结果应在2小时内发出检验报告，如发现检测结果与临床不符合时，应及时与临床医生联系，查找原因并重新检测。
建立实验室急诊危象值，如发现危象检测结果应及时与临床联系，并重复检测。
实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。
十九、免疫室工作制度
实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。
按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。
做好标本的收集、核对、检测及保存工作。
坚持报告结果审核制度，对可疑结果立即复查，如遇异常病例，主动与临床科室联系。
做好仪器设备的维护保养工作，并做好记录。
为临床各科室的科研工作提供临床标本及相应的检测手段，保证资料详细完整。
实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。
二十、微生物室工作制度
实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。
实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。
按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。
做好微生物标本的收集、核对、检测及保存工作。
报告单字迹清晰明了，不得涂改。
做好全自动细菌鉴定仪的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。
加强对有害菌种、毒株保管，防止意外事故的发生。
实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。
升级会员 