中医调理问询表.docx

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中医调理问询表

中医调理-----问询表

本表为健康档案，根据您的健康状况，以便制定出非常有效的个性化的调养方案，每年填写一次，对比变化，效果更好

1.姓名：

[填空题]*

_________________________________

2.性别：

[单选题]*

○男

○女

3.您的手机号码：

[填空题]*

_________________________________

4.填表的日期：

[填空题]*

_________________________________

5.身高（厘米）/体重（公斤）：

/[填空题]*

_________________________________

6.您目前最难受的是什么？

有多久？

[填空题]*

_________________________________

7.医院体检异常指标[填空题]*

_________________________________

8.以前得过哪些病，经过怎样的治疗？

[填空题]*

_________________________________

9.是否头晕[单选题]*

○是

○否

10.头晕是否有天花板转动感觉[单选题]

○是

○否

○都没有

11.头痛[单选题]*

○是

○否

12.哪个位置头痛？

[单选题]

○后脑勺痛

○偏头痛

○额头痛

○头顶痛

○都没有

13.下列部位可有僵硬胀痛等难受：

[多选题]*

□颈

□肩

□背

□腰

□都没有

14.甲状腺结节肿块[单选题]*

○是

○否

15.全身多处酸痛[单选题]*

○是

○否

16.关节有哪些情况？

哪个部位的关节？

[多选题]*

□痛

□肿胀

□僵硬感

□肩

□颈椎

□腰椎

□膝盖

□都没有

17.小腿肚有哪种感觉？

[多选题]*

□胀

□抽筋

□肿，尤其是脚踝部肿，大拇指按有凹陷

□都没有

18.手心热[单选题]*

○是

○否

19.脚心痛[单选题]*

○是

○否

20.脚后跟痛[单选题]*

○是

○否

21.有下列哪些情况[多选题]*

□高血压

□高血脂

□高尿酸

□脂肪肝

□都没有

22.怕冷[单选题]*

○是

○否

23.怕风吹[单选题]*

○是

○否

24.怕热[单选题]*

○是

○否

25.发烧[单选题]*

○是

○否

26.几年不发烧[单选题]*

○是

○否

27.背脊冷[单选题]*

○是

○否

28.冬天手足冰冷[单选题]*

○是

○否

29.脚冷过膝[单选题]*

○是

○否

30.手冷过肘[单选题]*

○是

○否

31.冬天冻疮[单选题]*

○是

○否

32.打喷嚏[单选题]*

○是

○否

33.是否有鼻涕？

若有，哪种情况？

[多选题]*

□是

□否

□白鼻涕

□黄鼻涕

□稀鼻涕

□稠鼻涕

34.鼻塞[单选题]*

○是

○否

35.咳嗽[单选题]*

○是

○否

36.是否有痰？

若有，哪种痰？

痰质地如何？

[多选题]*

□是

□否

□痰色白

□痰色黄

□痰色青

□痰质地清稀

□痰如泡沫

□痰质地粘稠

37.哮喘[单选题]*

○是

○否

38.打呼噜[单选题]*

○是

○否

39.脸色发红或发热[单选题]*

○是

○否

40.嘴唇颜色如何？

干燥脱皮吗？

[多选题]*

□唇色白

□唇色红

□唇干

□唇脱皮

□都没有

41.鼻腔干燥[单选题]*

○是

○否

42.呼出的气感觉热[单选题]*

○是

○否

43.眼睛有下列哪些感觉？

[多选题]*

□眼痛

□易流泪

□眼屎多

□眼干涩

□眼眶胀

□都没有

44.眼病有吗？

是哪些？

[多选题]*

□是

□否

□视力下降

□黑眼圈

□眼皮浮肿

□眼睛发黄

□羞光怕亮

45.掉头发[单选题]*

○是

○否

46.喝酒脸容易红[单选题]*

○是

○否

47.口里感觉[多选题]*

□苦

□甜

□咸

□酸

□都没有

48.口苦有吗？

什么时间感觉明显的苦？

[多选题]*

□是

□否

□夜里口苦明显

□白天口苦明显

□早起口苦明显

□不确定什么时间苦的明显

49.咽干[单选题]*

○是

○否

50.目眩（视物昏花）[单选题]*

○是

○否

51.口干[单选题]*

○是

○否

52.口渴[单选题]*

○是

○否

53.牙痛[单选题]*

○是

○否

54.刷牙出血[单选题]*

○是

○否

55.牙龈肿痛[单选题]*

○是

○否

56.口腔溃疡[单选题]*

○是

○否

57.咽喉有什么不适？

[多选题]*

□咽喉炎

□咽喉痒

□咽喉有异物感

□没有上述情况

58.耳朵有何不适？

[单选题]*

○耳痛

○耳鸣

○耳聋

○耳朵没有明显不适

59.是否出汗？

如果有汗，什么状况？

[多选题]*

□是

□否

□汗多

□汗少

60.哪个部位出汗？

[多选题]*

□全身出汗

□头颈部出汗

□胸部

□背部

□双下肢

□没有出汗

61.汗后身冷[单选题]*

○是

○否

62.睡着出汗[单选题]*

○是

○否

63.睡醒后出汗[单选题]*

○是

○否

64.汗粘油汗[单选题]*

○是

○否

65.吃热食易出汗[单选题]*

○是

○否

66.头发面部多油[单选题]*

○是

○否

67.汗出情况有哪些？

[多选题]*

□异味

□汗味轻

□汗味重

□黄汗

□手汗

□脚汗

□易出汗

□不易出汗

□都没有

68.喝水[多选题]*

□平时也喝水

□口渴

□口渴轻

□口渴重

□口渴想喝水

□口渴不想喝水

□喜欢喝温热水

□喜欢喝凉水

□想喝冰水

□喝冷水后有不舒服

69.食欲[多选题]*

□食欲好

□食欲差

□食量大

□善饥易饿

□饱胀没有饥饿感

□有饥饿感却不想吃饭

□肚子饿心慌手抖无力

□吃饱头晕想睡

□爱吃肉

70.饭后会出现下列情况[多选题]*

□恶心

□呕吐

□嗳气打嗝

□泛酸

□都没有

71.是否有下列情况[多选题]*

□胸闷

□胸痛

□明显感觉心跳一动一动的

□心悸心慌

□都没有

72.恐高[单选题]*

○是

○否

73.腹痛是否有？

哪个部有？

[多选题]*

□无明显腹痛

□有腹痛

□脐以上

□脐以下

□肚脐周围

□左下腹

□右下腹

□饭前痛

□饭后痛

□绕脐痛

74.是否腹胀？

具体位置和胀的情况？

[多选题]*

□是

□否

□脐上

□脐下

□脐左

□脐右

□或饭前胀

□或饭后胀

□肚子凉

75.肛门直肠情况如何？

[多选题]*

□屁多

□屁少

□屁臭

□屁响

□有屁排放不畅

□痔疮

□肛瘘

□都没有

76.大便情况如何[多选题]*

□日一次

□日多次（2-4次）

□大便干硬

□大便条状

□大便球状

□大便头段干硬、后段稀烂

□大便成形便一冲即散

□大便稀水，含有不消化的食物

□大便粘

□大便不畅

□排不干净

□大便量多

□大便量少

□大便臭

□大便特臭

□大便正常

77.大便有血[多选题]*

□大便血鲜红

□大便血暗红

□黑柏油样大便

□大便前肛门滴血

□大便后肛门滴血或厕纸带血

□大便后肛门烧灼痛感

□肛门瘙痒

□肛门坠胀感

□都没有

78.排尿情况[多选题]*

□尿黄

□尿清

□尿浊

□尿急

□尿痛

□尿频

□血尿

□尿量多

□尿量少

□夜里尿多，起床2-4次

□尿有泡沫

□遗尿

□排尿不畅

□见水就想拉尿

□咳嗽就拉尿

□都正常

79.急躁[单选题]*

○是

○否

80.睡觉时[多选题]*

□睡觉时脚露被外

□睡觉喜欢盖厚面被

□睡时不安稳

□睡觉磨牙

□以上都没有

81.情绪[多选题]*

□易发脾气

□郁闷

□腋下胀痛

□两边胁肋胀痛

□以上都没有

82.睡眠[多选题]*

□睡眠差

□辗转难入睡

□易醒

□彻夜不睡

□多梦

□好梦

□恶梦

□睡觉时流口水

□易犯困

□打瞌睡

□眼皮难睁开

□睡眠很好

83.是否有下列情况[多选题]*

□易疲劳

□乏力疲惫

□赖床

□缺少活力

□健忘

□喜独处想安静不想说话

□都没有

84.皮肤情况[多选题]*

□皮疹皮炎

□皮肤瘙痒

□皮疹脱屑或淌水

□皮肤瘙抓即出现划痕

□皮下出血、青紫斑

□阴部或肛门皮肤潮湿，瘙痒

□脚气

□前列腺（增生）炎

□阴道炎

□没有上述情况

85.皮肤瘙痒的发作时间[多选题]*

□白天

□夜里

□夏天

□冬天

□不瘙痒

86.月经情况[多选题]*

□我是男生不用填

□月经前紧张，或烦燥，或乳胀乳痛

□月经提前

□月经推后

□经血颜色鲜红

□经血色暗

□量增多

□量减少

□血块多

□痛经

□经后仍滴答不断

□腰酸

□下腹坠胀

□乳房胀痛

□都正常

87.白带情况[多选题]*

□我是男生不用填

□白带多

□白带如清鼻涕样

□白带粘稠

□白带黄

□白带异味

□白带如豆腐渣

□会阴瘙痒

□会阴潮湿

□都没有

88.妇科情况[多选题]*

□我是男生

□子宫肌瘤

□宫颈囊肿

□卵巢囊肿

□乳腺增生

□必经超过半年了

□没有以上情况

89.生育情况[多选题]*

□男生不填

□曾经人工流产多少

□曾经自然流产

□已生育小孩多少个

□未婚

90.请上传图片：

全身照，要求自然光照相，不要有色差，不能上妆，不要美颜拍摄[上传文件题]*

91.请上传图片：

半身面相，（自然光照相，不要有色差，不能上妆，不要美颜拍摄[上传文件题]*

92.请上传图片：

舌头照片，早晨起床后不吃东西拍照，舌头伸出，（自然光照相，不要有色差，不能上妆，不要美颜拍摄[上传文件题]*

93.请上传图片：

心脏检查，如心电图，彩超等[上传文件题]